經(jīng)靜脈心臟植入式電子設(shè)備（CIED）術(shù)后導(dǎo)線移位是一種相對(duì)罕見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1％-8％^[1,2]。電極明顯移位（LMD）是指在胸部X線影像或其它橫斷面影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)電極嚴(yán)重移位。既往研究使用術(shù)語“twiddler”，“reel”，“reverse reel”和“ratchet syndrome”對(duì)LMD的各種類型及其機(jī)制進(jìn)行初步分類^[3-6]?；颊叩呐R床特征如女性，肥胖和多個(gè)靜脈電極植入與LMD發(fā)生有關(guān)^[5-7]。目前臨床醫(yī)生對(duì)LMD的理解并不全面，此外，文獻(xiàn)中使用的命名方法模糊多變。同時(shí)，關(guān)于LMD的相關(guān)研究多來自高級(jí)醫(yī)學(xué)中心，因此可能存在病情復(fù)雜的轉(zhuǎn)診偏倚。

針對(duì)上述不足和問題，來自梅奧醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)回顧研究^[8]系統(tǒng)評(píng)估了LMD的發(fā)病率，并通過基于人群研究總結(jié)了該并發(fā)癥相關(guān)患者特點(diǎn)、手術(shù)操作因素和器械相關(guān)因素。同時(shí)為LMD提出了一個(gè)簡單的分型，以便臨床醫(yī)生和研究人員今后可以準(zhǔn)確地描述和理解該并發(fā)癥，結(jié)果在線發(fā)表在Heart Rhythm雜志上。

研究中回顧了2010-2016年在梅奧醫(yī)學(xué)中心接受CIED植入或升級(jí)的患者，同時(shí)將LMD分為如下幾種類型：fixation release、 twiddler、flip、 reel 和ratchet。1.fixation release：固定脫位型LMD，僅有導(dǎo)線脫位而沒有脈沖發(fā)生器（PG）位置的變化，繼發(fā)于體位變動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)線張力過大（圖1 B）；2. Twiddler：旋扭型LMD，是在頭尾方向由PG沿水平軸（x軸）過度旋轉(zhuǎn)引起（圖1C）。3. Flip：翻轉(zhuǎn)型LMD，是在外側(cè) - 中間方向由PG沿垂直軸（y軸）運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生（圖1D）。reel：卷軸式LMD，是由PG繞軸垂直旋轉(zhuǎn)（z軸）引起（圖1 E）。ratchet：棘輪型LMD，由導(dǎo)線逐步向PG方向回縮而產(chǎn)生，由此產(chǎn)生了一個(gè)單向制動(dòng)器（圖1 F）。

圖1  LMD的梅奧分型示意圖

研究中最終入選了1074例患者，平均隨訪13.6月，共有92例患者出現(xiàn)電極相關(guān)并發(fā)癥，其中19例患者確診LMD。與未發(fā)生LMD患者相比，LMD組女性更多（73.5% Vs 40.5%，p = 0.0035），冠狀動(dòng)脈疾病比例更低(61.3% Vs 36.8%，p =0.0302)，體重指數(shù)較大（33.2 Vs 30.1，p=0.05）和CRTD手術(shù)（21.2% Vs 8.2%，p = 0.06）與LMD發(fā)生增加無相關(guān)，具體見圖2。

圖2  LMD與非LMD組資料比較

在19例LMD患者中，棘輪型最常見（7例），其次是卷軸型（5例），翻轉(zhuǎn)型（5例），旋扭型（1例）和固定脫位（1例），見圖3。只有一名患者患有精神病，診斷為重度抑郁。大多數(shù)患者（73.6％）在LMD診斷時(shí)有癥狀 - 最常見的癥狀是呼吸困難（5名患者），不適當(dāng)?shù)念~外心肌刺激（4名患者），胸痛（2名患者），休克（2名患者）和囊袋部位不適（1名患者）。絕大多數(shù)LMD事件（17,89.5％）通過遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的電極參數(shù)變化而檢測(cè)到。在所有5名發(fā)生LMD的無癥狀患者（26.3％）中，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能夠檢測(cè)到LMD。對(duì)于文中提出的LMD分類，不同觀察者的診斷一致性較好（kappa系數(shù)0.928 [SE 0.070,95％CI：0.79-1.00]）。

圖3 不同類型LMD病例比例

所有LMD患者均接受了電極復(fù)位。在電極復(fù)位時(shí)，兩名患者存在縫線袖套松脫，并且兩者都為棘輪式導(dǎo)線移位。所有LMD患者均未發(fā)現(xiàn)縫合材料的分解。隨訪期間，5名患者（26.3％）復(fù)位后出現(xiàn)再次電極移位（事件的中位時(shí)間：83天，IQR：66-200天）。所有這些患者再次移位的電極仍為第一次移位的電極，其中四個(gè)（80％）是右心室導(dǎo)線。

研究最后指出：為了預(yù)防LMD，建議CIED植入時(shí)遵循下列原則：（1）中間切口，囊袋制作位于筋膜平面（圖4C），（2）在與鎖骨下靜脈或頭靜脈相對(duì)平行的軸線上獲得靜脈通路（3）多次靜脈穿刺放置多個(gè)電極導(dǎo)線，以盡量減少囊袋中導(dǎo)線之間的相互作用（圖5A），（4）確保足夠的電極長度，以便進(jìn)行生理運(yùn)動(dòng)，（5）多次縫合使用互鎖結(jié)，在套管和肌肉之間進(jìn)行額外縫扎（6）用縫合線將脈沖發(fā)生器固定在囊袋中，（7）間斷縫合囊袋底部來給脈沖發(fā)生器周圍造成密閉空間（圖5B）和（8）對(duì)再次出現(xiàn)移位的患者，考慮進(jìn)行胸肌下放置或使用抗菌包膜以增加囊袋的表面張力（圖5 C）。

圖4 預(yù)防LMD發(fā)生的建議圖示

圖5 預(yù)防LMD發(fā)生的建議圖示

（參考文獻(xiàn)見文末）