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來(lái)源：熊貓放射

胎盤(pán)植入 

(placenta accreta，PA) 

是指胎盤(pán)異常附著在子宮肌層，當(dāng)?shù)淄懩と睋p時(shí)，絨毛侵及子宮肌層。

PA易導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后致命性大出血，或并發(fā)子宮穿孔及繼發(fā)感染，增加了子宮切除率，甚至危及母嬰生命。產(chǎn)前準(zhǔn)確地診斷使得臨床及時(shí)有效的術(shù)前干預(yù)，有助于減少出血和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲一直是產(chǎn)前檢查的首選方法，但超聲容易受操作者技術(shù)、胎盤(pán)位置、羊水量以及孕婦腹壁脂肪組織較厚等影響，對(duì)后壁胎盤(pán)觀察不清，因此存在一定的局限性。

MRI的軟組織分辨率高，沒(méi)有電離輻射，多方位成像及掃描視野大，且近些年快速掃描技術(shù)及圖像處理方法的發(fā)展，較好的解決了胎動(dòng)偽影，使得其在胎兒檢查中的優(yōu)勢(shì)凸顯，特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入優(yōu)于超聲診斷，使得MRI在產(chǎn)科疾病診斷中成為超聲檢查之外的另一個(gè)重要檢查手段。

MRI診斷PA可分為直接和間接征象。

直接征象一般有：

• 子宮-胎盤(pán)交界面消失

• 子宮肌層信號(hào)中斷

• 胎盤(pán)組織信號(hào)侵入肌層或?qū)m旁組織、臟器；

間接征象主要有：

• 胎盤(pán)異質(zhì)性，表現(xiàn)為T(mén)2WI序列胎盤(pán)內(nèi)條帶狀低信號(hào)影; 

• 胎盤(pán)-子宮肌層交界面分界不清; 

• 子宮下段向外膨隆，局部胎盤(pán)明顯增厚; 

• 胎盤(pán)血管增粗、增多; 

• 膀胱局部“帳篷”狀改變或結(jié)節(jié)狀突起。

臨床診斷依據(jù)為手術(shù)時(shí)胎盤(pán)不能自然剝離，需行人工剝離，診斷標(biāo)準(zhǔn)：

• 胎盤(pán)粘連: 剝離胎盤(pán)后發(fā)現(xiàn)剝離面毛糙、出血;

• 胎盤(pán)植入: 需用鉗刮術(shù)清除肌層內(nèi)的胎盤(pán)組織; 

• 肉眼見(jiàn)胎盤(pán)侵及肌層全程甚至波及鄰近宮旁組織甚至鄰近器官( 膀胱、直腸) 受累為胎盤(pán)穿透。

病理診斷是根據(jù)送檢標(biāo)本鏡下所見(jiàn)，絨毛侵及黏膜、肌層、漿膜及外層分別為粘連、植入及穿透。

圖1  31歲，子宮下段胎盤(pán)植入，部分胎盤(pán)組織穿透下段前壁及部分左側(cè)壁，膀胱壁局部受累。A．矢狀位T2WI( HASTE) 序列顯示子宮下段膨隆伴局部胎盤(pán)增厚及子宮肌層與胎盤(pán)交界面消失( 白箭) ，胎盤(pán)-膀胱頂壁局部分界不清，膀胱壁結(jié)節(jié)狀突起( 黑箭) ; B．冠狀位T2WI 顯示胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)( 白箭) 、胎盤(pán)局部血管增多( 黑箭) 。

圖2  31歲，死胎，胎盤(pán)廣泛植入子宮下段肌層。A．冠狀位T2WI 顯示胎盤(pán)內(nèi)多發(fā)低信號(hào)( 箭) ，子宮-肌層交界面模糊; B．矢狀位T2WI 顯示子宮下段膨隆，胎盤(pán)局部增厚( 箭) 。

圖3  38歲，子宮下段胎盤(pán)廣泛植入無(wú)完整肌層，僅有漿膜層，局部穿透漿膜外。A．冠狀位T2WI 顯示胎盤(pán)局部增厚( 箭) ; B．矢狀位T2WI 顯示胎盤(pán)局部血管增多( 箭)。

 胎盤(pán)植入根據(jù)其侵入子宮肌層的深度不同分為三級(jí)：胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)穿透。

• 胎盤(pán)粘連指的是絨毛粘附于子宮肌層但沒(méi)有侵犯子宮肌層; 

• 胎盤(pán)植入是絨毛部分侵入子宮肌層; 

• 胎盤(pán)穿透指絨毛穿透子宮肌層或超出漿膜，甚至累及周圍臟器( 如膀胱) ，是胎盤(pán)植入中最嚴(yán)重的類型。

運(yùn)用MRI總結(jié)胎盤(pán)植入的直接征象，最早由Baughman等描述，包括胎盤(pán)侵入子宮、子宮結(jié)合帶信號(hào)中斷，盆腔鄰近組織受侵犯。但實(shí)際工作中直接觀察到上述直接征象的較少，分析可能由于大部分患者為孕晚期，子宮肌層明顯變薄、胎盤(pán)褶皺增多，即使存在這些征象，也難以準(zhǔn)確判斷。因此胎盤(pán)植入間接征象的觀察顯得尤為重要。

 胎盤(pán)的異質(zhì)性，即T2WI低信號(hào)灶這一征象被認(rèn)為是胎盤(pán)植入最具特征性及敏感性的征象。

妊娠期特別是達(dá)孕中晚期的胎盤(pán)組織，需大量的血液供應(yīng)，而PA患者因底蛻膜發(fā)育不良、肌層不規(guī)則收縮等多因素，使得胎盤(pán)局部的血供不足，引起胎盤(pán)組織的缺血、壞死。而反復(fù)的缺血、壞死常可導(dǎo)致局部的結(jié)締組織增生及含鐵血黃素沉著以及胎盤(pán)的鈣化，而這些成分在T2WI顯示為低信號(hào)，所以胎盤(pán)的異質(zhì)性低信號(hào)灶產(chǎn)生機(jī)制正在于此，在信號(hào)均勻的胎盤(pán)組織中發(fā)生PA的可能性幾乎沒(méi)有。

無(wú)胎盤(pán)植入病例中偶爾可出現(xiàn)這一征象，推測(cè)可能是由于胎盤(pán)老化而出現(xiàn)了局部的鈣化或微出血灶所致。

 子宮下段局隆及局部胎盤(pán)增厚這一征象對(duì)胎盤(pán)植入診斷亦有較高價(jià)值。它與胎盤(pán)的異質(zhì)性兩個(gè)征象聯(lián)合應(yīng)用能提高胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率。

胎盤(pán)-子宮交界面分界不清之征象不具有特異性，且判斷時(shí)容易造成假陽(yáng)性，有病例在MRI中表現(xiàn)為部分層面胎盤(pán)與子宮肌層分界不清而被誤診為植入，分析誤診的因素主要和孕晚期子宮壁肌層菲薄，影響觀察所致，并且這一征象具有很大的主觀性，對(duì)PA的術(shù)前價(jià)值價(jià)值有限。

Derman等認(rèn)為PA患者的胎盤(pán)組織向肌層深部持續(xù)生長(zhǎng)過(guò)程中，常常伴有過(guò)度的增生反應(yīng)，導(dǎo)致局部血管迂曲、擴(kuò)張，這些異常血管影的出現(xiàn)被認(rèn)為是胎盤(pán)植入的敏感指標(biāo)。

有病例表現(xiàn)為胎盤(pán)血管增粗，血供增多，故誤判為胎盤(pán)植入。推測(cè)可能是合并了前置胎盤(pán)血管擴(kuò)張、血竇開(kāi)放、血流豐富紊亂有關(guān)。前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膀胱局部幕狀增厚或結(jié)節(jié)狀突起這一征象特異性不高。無(wú)植入病例易可發(fā)現(xiàn)有膀胱幕狀增厚改變，可能因膀胱充盈欠佳、尿液不足、膀胱壁自然皺褶引起誤判，雖然在檢查前常囑咐孕婦適當(dāng)憋尿，但因?yàn)樵衅谏硖攸c(diǎn)，往往不能達(dá)到預(yù)定要求。

胎盤(pán)植入的診斷很大程度上主要依賴醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。

雖然目前對(duì)MRI及其征象在胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值的看法不完全一致，多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)同聯(lián)合多個(gè)MRI影像征象時(shí)，在診斷胎盤(pán)植入比較有信心。

 孕婦為前置胎盤(pán)，而既往有剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)刮宮史、多產(chǎn)史等危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)高度警惕，及早行MRI檢查判斷有無(wú)胎盤(pán)植入及評(píng)估植入類型。

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