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〔原文〕傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149) 【辨證提要】 本條為少陽證，大結(jié)胸證與痞證的證治。柴胡湯證誤下之后少陽證仍在者，仍可用小柴胡湯治療，可冀戰(zhàn)汗而解；病轉(zhuǎn)結(jié)胸見心下滿硬痛者，用大陷胸湯治療；若下后心下痞滿不痛，嘔而腸鳴者，是表邪不解，內(nèi)陷于里，寒熱夾雜于中，氣機壅滯的痞證，當用半夏瀉心湯辛開苦降，和中消痞。 【疑難分析】 如何理解寒熱錯雜痞證的病機？ 脾胃虛弱、寒熱互結(jié)心下是本方證的病機，但這種病機概括高度抽象，即使定位定性在具體臟腑，即膽熱胃寒、肝旺脾虛、脾失升清、胃失降濁，也還不能讓初學者充分把握本方方證，因此必須細化到具體癥狀體征的識別上。一般“寒”的病機主要表現(xiàn)在患者不能飲冷食涼，食后則不舒，或痞脹或下利，即如《類聚方廣義》所言“……及飲食湯藥下腹，每轆轆有聲而轉(zhuǎn)泄者，可選用以下三方(即本方、甘草瀉心湯和生姜瀉心湯)”；“熱”的病機主要體現(xiàn)在患者不能進食辛辣，食后則胃中有燒灼感、嘈雜感，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩等；“中虛”的病機主要體現(xiàn)在因長期胃中不適、脾胃運化乏源而出現(xiàn)的食欲不振、乏力、脈弱等。 【病機關(guān)鍵】 脾胃虛弱、寒熱互結(jié)心下。 【診斷依據(jù)】 “心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“腸鳴”。 【鑒別要點】 半夏瀉心湯與小柴胡湯的鑒別：半夏瀉心湯即小柴胡湯去柴胡加黃連、干姜，不往來寒熱，是無半表證，故不用柴胡；痞因寒熱互結(jié)而成，用黃連、干姜之大寒大熱清熱散寒，寒溫并用。因此證起于嘔，取半夏之降逆止嘔，生姜能散水氣，干姜善散寒氣，今寒邪留滯，故以生姜易干姜也。由此可見：和內(nèi)外之氣宜柴胡生姜，即小柴胡湯之例；和上下之氣宜干姜黃連，即半夏瀉心湯之例。 【治療要點】 治法：和胃降逆、開結(jié)消痞。熱結(jié)較明顯，故用大黃瀉熱除結(jié)，則濁氣得降，腑氣得通，其嘔自止。若嘔吐清水痰涎者加肉桂；嘔血者以炮姜炭易干姜，加小薊根10g；大便隱血試驗陽性者加阿膠10g；嘔血兼便血者，加小薊根10g，阿膠10g；脘疼隱痛者，加延期胡索10g。 【運用思路】 半夏瀉心湯證的病機包括胃熱脾寒，升降失司和濕熱互結(jié)中焦。半夏瀉心湯具有和胃降逆、開結(jié)消痞之功，推而廣之，還能夠清熱化濕、燥濕化痰、調(diào)和寒熱、和胃補虛、開結(jié)理氣。臨床廣泛用于寒熱中阻、濕熱壅滯、脾胃虛弱、寒熱交錯所致的各種病證。 1.抓主癥的辨證思路：據(jù)“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“腸鳴”等癥，用于治療脾胃系統(tǒng)疾病表現(xiàn)出痞滿嘔利癥候者，如濕熱內(nèi)阻、陽氣損傷致寒熱錯雜之痢疾、腹瀉。還用于胃氣虛弱，胃熱脾寒，胃虛不化谷則胃氣上逆而呃逆、反酸、濕熱中阻所致胃及十二指腸潰瘍出血等。 2.依據(jù)寒熱互結(jié)心下或濕熱中阻的病機，治療痰熱中阻，腑氣不通的便秘、口腔黏膜潰瘍。 3.痰氣交阻、升降失調(diào)的梅核氣、癲癇、咳喘。 4.治療胃氣不和，痰熱上擾的不寐。經(jīng)云“胃不和則臥不安”。胃失和降，痰濁內(nèi)生，化為痰熱，上擾神明而失眠。用半夏瀉心湯和胃降逆，清熱化痰，使陰陽調(diào)和，失眠自止。 5.治療脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，停滯中脘，隨沖脈之氣上逆而致妊娠惡阻。 本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/hbschina |
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