從伏邪理論探討咳嗽變異性哮喘的辨治

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma， CVA）是 一種特殊類型的哮喘， 咳嗽是其唯一或主要臨床表 現(xiàn)， 無明顯喘息、 氣促等癥狀或體征， 但有氣道高反 應(yīng)性。 CVA可在各個年齡段發(fā)病， 尤其好發(fā)于兒童， 有反復(fù)發(fā)作、 遷延不愈的特點。 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： ①慢性 咳嗽， 常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽； ②支氣管激發(fā) 試驗陽性， 或呼氣峰流速日間變異率＞20%， 或支氣 管舒張試驗陽性； ③支氣管舒張劑治療有效。 其治 療原則與支氣管哮喘治療相同， 大多數(shù)患者吸入小 劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動 劑或氨茶堿等） 即可， 必要時可短期口服小劑量糖皮 質(zhì)激素治療。 治療時間不少于8周 [1] 。 CVA以咳嗽為主 要癥狀， 屬于中醫(yī)學(xué) “咳嗽” 范疇， 因其有難治易發(fā)、 病程反復(fù)的特點， 又有 “久咳” “頑咳” [2] 之稱。 伏邪 理論作為中醫(yī)發(fā)病學(xué)的重要組成部分， 對于正確理 解CVA的病因病機、 指導(dǎo)臨床辨證施治頗有意義。 以 下僅從中醫(yī)伏邪理論簡要探討CVA的病因病機及治 法治則。

伏邪基本內(nèi)涵

伏邪之說， 始出自 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 。 《素問·生氣通 天論篇》 曰： “冬傷于寒， 春必溫病” 。 少陰藏精不足 者， 冬冷時節(jié)易于感受寒邪， 寒伏少陰， 日久郁熱， 至 春天則為風(fēng)陽引動， 隨肝膽之氣上升， 而發(fā)為溫?zé)嶂?病。 此即指出伏邪致病非感邪即刻而發(fā)， 而是病邪潛 伏于內(nèi)， 待時由內(nèi)而發(fā)， 且患者多正氣本有不足， 故 正虛無力祛邪， 則邪氣郁久可有性質(zhì)改變。 清代《伏 邪新書》云： “感六淫而不即病， 過后方發(fā)者總謂之 曰伏邪； 已發(fā)者而治不得法， 病情隱伏， 亦謂之曰伏 邪； 有初感治不得法， 正氣內(nèi)傷， 邪氣內(nèi)陷， 暫時假 愈， 后仍復(fù)作者亦謂之伏邪； 有已發(fā)治愈， 而未能盡 除病根， 遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪” 。 對伏邪的 致病機制有了較為全面的總結(jié)： 感受六淫外邪未隨 即而發(fā)者皆可稱之為伏邪， 若已有疾病失治誤治導(dǎo) 致邪氣未祛， 深伏于內(nèi)， 伴有正氣虧損者亦可視作伏 邪。 當(dāng)代學(xué)者在前人經(jīng)驗總結(jié)上亦有發(fā)揮， 認(rèn)為飲 食失節(jié)、 勞逸失度、 七情內(nèi)傷亦為伏邪產(chǎn)生的重要機 制， 因內(nèi)傷則氣血失調(diào)、 陰陽不合， 可內(nèi)生痰飲、 瘀血 等病理產(chǎn)物， 伏于體內(nèi)日久傷及臟腑而致百病 [3] 。 而 先天稟賦不足， 由母體中感受邪氣， 自出生即患有疾 病者也被視為伏邪致病的一種情況。

正氣虧耗、風(fēng)伏肺金為CVA發(fā)病之根本

CVA患者常在遇到環(huán)境刺激后即刻發(fā)作， 并有 咽癢則咳、 痰液稀少、 劇則氣促、 苔白脈浮等以風(fēng)邪 犯肺為主要表現(xiàn)的病證特點 [4] 。 故國醫(yī)大師晁恩祥 認(rèn)為其本質(zhì)屬于 “風(fēng)咳” ， 為風(fēng)邪久伏肺絡(luò)， 阻礙肺 氣宣降所致 [5] 。 汪受傳亦提出 “伏風(fēng)” “伏痰” 滯于 肺金為小兒發(fā)病之宿根， 并且伏風(fēng)貫穿于病程的始 終， 主導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展。 壯健教授 [6] 認(rèn)為 “肺風(fēng)深 伏” 為CVA發(fā)生的重要機制， 肺虛為發(fā)病的重要基 礎(chǔ)， 氣虛風(fēng)伏， 氣機宣降失司， 日久則血液淤滯， 瘀 血入絡(luò)而致疾病愈加頑固難解。 經(jīng)云 “邪之所湊， 其 氣必虛” 。 正氣不足為疾病發(fā)生的基本條件， 因外感 內(nèi)傷或先天稟賦不足而致正虛者多有營陰匱乏、 衛(wèi) 陽虛弱， 肺衛(wèi)不固而易受六淫侵襲， 為外邪所中。 風(fēng) 為陽邪易襲上位， 肺為華蓋， 最易為風(fēng)邪所害。 且風(fēng) 為百病之長， 存于四季， 可為他病之先導(dǎo)并兼夾他邪 直入肺體而致肺氣不利， 宣降失常。 風(fēng)善行數(shù)變， 若 祛邪未盡， 則易于深伏肺絡(luò)， 日久更耗金氣， 以致正 虛邪戀、 風(fēng)邪久稽難祛、 病情纏綿反復(fù)。 風(fēng)伏肺絡(luò)， 阻礙氣機， 血行不暢可致瘀； 肺氣不利， 水飲不運而 成痰； 日久則風(fēng)、 痰、 瘀滯于肺絡(luò)而致正愈衰而邪愈 深。 故CVA往往病程較長， 久治難愈。

CVA患者多在聞及異味、 外遇冷風(fēng)后突然發(fā)作 劇烈干咳， 此即隱伏之內(nèi)風(fēng)受外風(fēng)引動， 內(nèi)外合邪所 致。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示： 呼吸道非特異慢性炎性反 應(yīng)所致氣道反應(yīng)性增高， 咳嗽受體敏感性增加、 喘 息閾值增高， 對多種變應(yīng)原產(chǎn)生廣泛致敏是CVA的 主要發(fā)病機制 [7] 。 CVA為多基因遺傳疾病， 遺傳亦為 其發(fā)病機制中的重要一環(huán)， 患者可有家族遺傳史 [8] 。 久治不愈的呼吸道慢性非特異性炎性反應(yīng)可視為未 盡之邪氣， 潛伏于肺體； 咳嗽受體敏感性增加可看 作正氣虧損、 陰陽失調(diào)； 對多種變應(yīng)原易致敏可當(dāng)作 風(fēng)伏肺體易為外邪引動； 多有家族遺傳史則是先天 稟賦不足、 母體中即有伏邪。 綜上， CVA總以正氣虧 耗、 邪伏肺金為發(fā)病之根本， 其中又以風(fēng)邪為主導(dǎo)。 具有虛實夾雜、 反復(fù)難愈的特點。

鼓舞正氣、祛風(fēng)外達(dá)為CVA治療之原則

CVA以正虛風(fēng)伏為發(fā)病基礎(chǔ)， 因而治療當(dāng)以扶正 祛風(fēng)為基本原則， 臨床運用黨參、 生黃芪、 白術(shù)、 蛤 蚧、 甘草等補益肺脾之品， 扶助氣陽， 祛邪外出。 風(fēng)伏 肺金， 當(dāng)治以祛風(fēng)宣肺， 臨床以炙麻黃、 防風(fēng)、 柴胡、 蘇子、 桔梗等宣肺止咳。 又因邪伏于絡(luò)， 日久病位較 深， 尋常風(fēng)藥難以觸及， 當(dāng)酌加蟲類藥如地龍、 僵蠶、 全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)以引伏邪由里而出， 宣暢氣機。 臨證 尚需配伍紫苑、 枇杷葉、 象貝母、 百部等化痰止咳之 品。 晁恩祥從疏風(fēng)宣肺的角度出發(fā)， 以祛風(fēng)散邪、 行 氣宣肺、 緩急止咳為CVA治法。 多用疏風(fēng)宣肺之炙麻 黃、 蘇葉、 蟬蛻配伍止咳化痰之紫菀、 杏仁、 炙杷葉、 百部、 桔梗； 并加牛蒡子、 五味子、 訶子、 白芍等舒緩 氣道 [5] 。 汪受傳提出祛風(fēng)藥需應(yīng)用于CVA治療的整個 過程。 急性發(fā)作期需祛風(fēng)宣肺、 化痰平喘， 偏于寒者 以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減， 偏于熱者以麻杏石甘 湯合蘇葶丸加減。 緩解期多用玉屏風(fēng)散加減以補肺 固表御風(fēng)。 壯健教授 [6] 以祛風(fēng)宣肺通絡(luò)為治療原則并 兼顧補益肺金， 自制祛風(fēng)定喘湯。 方中以炙麻黃、 柴 胡、 蘇子、 地龍升降相因， 宣肅肺氣； 生黃芪、 黨參、 白術(shù)補肺脾之氣； 桃仁、 當(dāng)歸活血通絡(luò)止咳， 因本病 患者多有過敏史， 以蟬蛻、 防風(fēng)、 五味子開合相配、 祛風(fēng)緩急， 并酌加全蝎、 僵蠶等藥以搜風(fēng)通絡(luò)、 解痙 止咳。 王琦教授認(rèn)為伏邪所致過敏性疾病當(dāng)扶正祛 邪兼脫敏調(diào)體， 運用烏梅、 蟬蛻、 無柄靈芝、 首烏等 益氣養(yǎng)陰、 祛邪脫敏 [9] 。 總之， CVA應(yīng)以鼓舞正氣、 祛 風(fēng)外達(dá)為治療原則， 辨證施治， 隨癥加減。

結(jié)語

CVA為慢性咳嗽病因之一。 臨床發(fā)病率逐漸增 多， 本病反復(fù)發(fā)作、 久治難愈， 在臨床治療中頗為棘 手。 伏邪理論在指導(dǎo)臨床治療外感內(nèi)傷等多種疾病 時頗有療效， 結(jié)合中醫(yī)學(xué)伏邪理論探討本病， 可認(rèn)為 正氣不足、 風(fēng)伏肺絡(luò)為其發(fā)病的根本原因， 臨床治療 應(yīng)當(dāng)以鼓舞正氣、 祛風(fēng)外達(dá)為原則， 應(yīng)用補益肺脾、 祛風(fēng)宣肺之品并隨癥加減， 以恢復(fù)肺金宣肅之功。 目 前臨床運用中醫(yī)伏邪理論治療CVA的隨機對照大樣 本研究尚未開展， 有待學(xué)者進一步研究以期更好的 指導(dǎo)臨床治療。

來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：王月嬌 馬健