|
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，ＲA) 是 一種以侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要病變的全身性自身免 疫疾病，具有較高的致殘和致畸性 ［1 ］ ，是我國(guó)危 害最為廣泛、最為嚴(yán)重的慢性病之一 ［2 ］ 。ＲA 屬于 中醫(yī)學(xué) “痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的辨證論 治體系在 ＲA 的治療中取得了較好的療效。由于復(fù) 雜多樣的關(guān)節(jié)癥狀是 ＲA 的主要臨床表現(xiàn)，而關(guān)節(jié) 功能喪失給患者帶來的負(fù)擔(dān)也較其他系統(tǒng)病變更為 嚴(yán)重 ［3 ］ 。因此我們認(rèn)為，在臨床辨證中不僅要從 整體上分析病情，還需要考慮局部與整體的關(guān)系， 即關(guān)節(jié)病變與其發(fā)生的內(nèi)外環(huán)境之間的關(guān)系。整體 與局部辨證是 ＲA 辨證中兩種不同的視角，希望通 過對(duì)上述兩種辨證在 ＲA 辨證中關(guān)系的梳理與分 析，進(jìn)一步加深對(duì) ＲA 辨證的理解與認(rèn)識(shí)，提高臨 床診療水平。 1 ＲA 的整體辨證 整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心與特點(diǎn)， 整體辨證是二者的有機(jī)結(jié)合。整體辨證是將患者體 質(zhì)類型、周圍環(huán)境 ( 自然環(huán)境與社會(huì)環(huán)境) 、生活 習(xí)性與疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律綜合考慮的一種診斷方 法，可以使醫(yī)生從整體化、動(dòng)態(tài)性、個(gè)體化角度對(duì) 疾病在某一階段的本質(zhì)作出分析與判斷，充分體現(xiàn) 了 “司外揣內(nèi)”的中醫(yī)學(xué)基本的辨證理論。ＲA 作 為一種發(fā)病率較高的風(fēng)濕免疫病，目前認(rèn)為其發(fā)病 是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，歷代醫(yī)家多運(yùn)用整體辨 證思路，通過臟腑、氣血津液、六淫、衛(wèi)氣營(yíng)血等 辨證方法論治本病，并取得了較好的療效 ［ 4 ］ 。但由 于 ＲA 患者體質(zhì)類型存在差異，感受病邪性質(zhì)不一， 病情轉(zhuǎn)歸各異，因此 ＲA 整體辨證包括以下內(nèi)容。 1. 1 患者的體質(zhì)類型 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)是人體在先天遺傳及 后天獲得基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出來的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī) 能、心理狀態(tài)等方面相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì) ［5 ］ 。不同的 體質(zhì)類型不僅決定著所患疾病種類、發(fā)病時(shí)間、病 邪的演變，也是疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素，如 《素問 遺篇·刺法論》云 : “正氣存內(nèi)，邪不可干” ; 《素 問·評(píng)熱病論》云 : “邪之所湊，其氣必虛” ?，F(xiàn) 代研究亦證實(shí)，與非 ＲA 患者相比，ＲA 患者具有 明顯 的 基 因 易 感 性，A- DＲB、TIM- 3、PTPN22、 TＲAF1/C5、CCＲ5、PADI4、STAT4、FCGＲ2A 等 基因的突變都可能會(huì)影響 ＲA 的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 ［ 6 ］ 。 ＲA 患者體質(zhì)寒熱屬性不同，決定了病邪的轉(zhuǎn)化，即 《素問·痹論》所提出的 “其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣 多，與病相益，故寒也; 其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣 少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱” 。在遣方用藥方 面，ＲA 患者的體質(zhì)類型也是需要考慮的問題，如 素體虛寒者，雖有實(shí)熱證，其苦寒藥的運(yùn)用也需中 病即止; 素體實(shí)熱者，雖感受風(fēng)寒，運(yùn)用辛溫藥治 療也需警惕其化熱之弊。此外，ＲA 整體辨證中還 需考慮性別涉及的特殊體質(zhì)類型，如女子以血為先天，素體多虛多瘀，同時(shí)女性的情感脆弱、細(xì)膩， 波動(dòng)性大，易出現(xiàn)氣機(jī)郁滯 ［7 ］ ，因此，女性 ＲA 患 者較男性患者氣血瘀滯更加明顯。 1. 2 不同病情階段的機(jī)體狀態(tài) 根據(jù)病情發(fā)展程度及癥狀特點(diǎn)，臨床上可將 ＲA 分為早期、中期、晚期，或急性進(jìn)展期、慢性 進(jìn)展期、穩(wěn)定期等不同階段，而患者機(jī)體也會(huì)隨病 程呈現(xiàn)出不同的反應(yīng)狀態(tài)。研究 ［8 ］ 顯示，ＲA 發(fā)病 初期關(guān)節(jié)癥狀雖不嚴(yán)重，但患者機(jī)體已出現(xiàn)肝血不 足的病理變化，此時(shí)若不加以治療，進(jìn)一步會(huì)傷及 脾胃，影響運(yùn)化功能，導(dǎo)致機(jī)體津液代謝失常，有 產(chǎn)生痰瘀的風(fēng)險(xiǎn)，ＲA 病情也隨之進(jìn)入進(jìn)展期; 而 在 ＲA 晚期，患者機(jī)體臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn) 行紊亂，所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能被排出體外，進(jìn)而 導(dǎo)致瘀血、痰濁，甚至毒邪等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，加 重病情。 1. 3 特殊外環(huán)境 風(fēng)、寒、濕本是自然界的正常氣候類型，但若 出現(xiàn)在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間就可演變?yōu)椴⌒?，參與 ＲA 的 發(fā)病，正如 《素問·痹論》所曰 : “風(fēng)、寒、濕三 氣雜至，合而為痹也” ; “所謂痹者，各以其時(shí)重 感于風(fēng)、寒、濕之氣也” 。ＲA 病情活動(dòng)具有明顯 的季節(jié)性特點(diǎn)，這已得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的證實(shí) ［9 ］ 。 除季節(jié)因素外，地域因素、社會(huì)環(huán)境也是 ＲA 整體 辨證中需要考慮的因素。張從正在 《儒門事親》 中提出 ，“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)，及三月 九月，太陽(yáng)寒水用事之月，故草枯水寒為甚，或?yàn)l 水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，寢處津 濕，痹從外入” ?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，廣西地區(qū) ＲA 患者以濕熱阻絡(luò)證多見，遼寧地區(qū) ＲA 患者以 寒濕痹阻證多見，青島地區(qū) ＲA 患者以風(fēng)濕痹阻證 多見 ［10 ］ 。此外，人在紛繁復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境中經(jīng)歷 著各種得失變化，產(chǎn)生不同的心理狀態(tài)，若不良情 緒不能及時(shí)排解及梳理，即成內(nèi)傷七情，影響機(jī)體 臟腑生理功能的正常運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致 ＲA 的發(fā)生或 病情加重，正如 《中藏經(jīng)·五痹》所云 : “氣痹 者，愁、憂、思、喜、怒過多，則氣結(jié)于上，…… 則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行，攻 于左則左不遂，沖于右則右不仁” 。因此，在 ＲA 整體辨證中還要兼顧患者所處的自然環(huán)境、氣候狀 況、社會(huì)環(huán)境及患者情緒狀態(tài)等方面因素。 2 ＲA 的局部辨證 相對(duì)于整體辨證而言，局部辨證是圍繞病變部 位、病理產(chǎn)物等進(jìn)行辨證的方法。當(dāng)某些疾病局部 病變表現(xiàn)突出，如皮膚病皮損、外科瘡瘍等，或全 身癥狀不典型，舌脈亦無異常時(shí)，通過局部辨證分 析判斷疾病的病因病機(jī)、病情進(jìn)展就顯得尤為重 要。ＲA 局部辨證主要是臨床醫(yī)生通過對(duì)關(guān)節(jié)病變 特點(diǎn)臨床意義的辨析，進(jìn)而獲得病情資料。如以上 肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹髡?，多提示風(fēng)寒偏盛; 以下肢關(guān)節(jié) 病變?yōu)橹髡?，多提示寒濕偏盛。若關(guān)節(jié)疼痛以游走 性為主，多屬風(fēng)邪偏盛; 以冷痛為主，遇寒加重， 得溫緩解，多屬寒邪偏盛; 以腫痛為主，則屬濕邪 偏盛，即 《素問·痹論》所云 : “其風(fēng)氣勝者為行 痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹” 。而以濕 邪偏盛為主者還可根據(jù)伴隨癥狀進(jìn)一步辨析其寒熱 屬性，如關(guān)節(jié)腫痛伴皮膚色紅、溫度高者，多屬濕 熱，伴皮膚青紫色暗、溫度偏低者，多屬寒濕。若 病變關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直，無腫脹或持續(xù)性輕度腫脹， 多提示病久痰瘀滯留關(guān)節(jié)局部; 若伴局部肌肉廢痿 不用者，多提示肝、脾、腎不足，氣血虧虛，筋骨 失養(yǎng)。臨床還可見到病程長(zhǎng)久者關(guān)節(jié)腫痛并不明 顯，也無異常全身癥狀，而以關(guān)節(jié)肌肉麻木不仁為 主要表現(xiàn)，此時(shí)患者病變關(guān)節(jié)周邊皮膚顏色多暗 淡，溫度正?；蚱停つw深、淺感覺減弱，此時(shí) 多提示病邪由表入里，深入血分，氣血運(yùn)行不暢且 氣血已虛，是病情加重的早期表現(xiàn) ［11 ］ ，即 《素 問·痹論》所云 : “痛者寒氣多也，有寒故痛也。 其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí) 疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁” 。 3 ＲA 整體辨證與局部辨證的關(guān)系 3. 1 整體辨證是基礎(chǔ)，局部辨證包含于整體辨證 之內(nèi) 整體辨證是 ＲA 辨證的基礎(chǔ)，在整體辨證的指 導(dǎo)下，歷代醫(yī)家運(yùn)用多種辨證方法、從不同角度對(duì) ＲA 病因病機(jī)進(jìn)行逐漸深入的探討，并因人、因 時(shí)、因地制宜，創(chuàng)立了眾多行之有效的治療方法。 局部辨證是 ＲA 辨證的一部分，包含于整體辨證之 內(nèi)，不能脫離整體辨證單獨(dú)存在。首先，盡管 ＲA 是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯募膊?，多樣的關(guān)節(jié)癥狀常常會(huì) 吸引臨床醫(yī)生的注意力，從而降低對(duì)患者整體異常 的敏感性和分辨力，但需要注意的是，關(guān)節(jié)雖遠(yuǎn)居 外周，但與臟腑功能、經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行息息相關(guān)。 “肝主筋 ”“腎主骨 ” “脾主肌肉” ，關(guān)節(jié)也是經(jīng)絡(luò) 循行及氣血匯聚之處，健康的關(guān)節(jié)是人體臟腑功能 正常、經(jīng)絡(luò)氣血充沛流暢的表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)病變則是體內(nèi)臟腑功能失衡、經(jīng)絡(luò)氣血澀滯在外因作用下于 關(guān)節(jié)上的顯現(xiàn)。其次，ＲA 局部辨證所采用的辨證 方法也是整體辨證體系下的產(chǎn)物。如在 ＲA 局部辨 證中，需要辨寒熱、虛實(shí)、表里、病因等，所采取 的辨證方法即八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證 等。再次，ＲA 局部辨證結(jié)果還應(yīng)與整體辨證結(jié)果 相結(jié)合，才能保證對(duì)病情把握的準(zhǔn)確性。如存在關(guān) 節(jié)腫痛、皮膚溫度高、色暗紅的 ＲA 患者，僅通過 局部辨證可能認(rèn)為由邪熱阻絡(luò)而致，治療當(dāng)以清熱 為原則，但若結(jié)合面色 白、肢體倦怠、畏寒肢 冷、少汗、口渴喜熱飲、小便清長(zhǎng)、大便溏、舌青 紫、苔白、脈沉細(xì)等全身表現(xiàn)，辨證應(yīng)屬陽(yáng)虛不得 溫散寒邪，寒邪久蘊(yùn)化熱，治療應(yīng)以溫陽(yáng)散寒為主。 3. 2 局部辨證是補(bǔ)充，是專科特色辨證的體現(xiàn) 不可否認(rèn)的是，整體辨證也存在其局限性。首 先，整體辨證體系下的各辨證方法形成于不同的歷 史時(shí)期，其內(nèi)容特點(diǎn)、適用范圍等都不盡相同，具 體到某種辨證方法時(shí)，其臨床應(yīng)用范圍就會(huì)有所欠 缺。其次，整體辨證在其形成中還受到中國(guó)古代哲 學(xué)、儒家、道家學(xué)說的影響，而臨床辨證過程中對(duì) 病情的解釋和分析又不可避免地夾雜著醫(yī)家個(gè)人主 觀見解，因而通過四診所搜集的資料有時(shí)并不能真 正反映疾病的本質(zhì)。再次，整體辨證還會(huì)遺漏一些 隱匿的、無整體異?？杀娴募膊?，如 ＲA 早期關(guān)節(jié) 癥狀不典型，僅表現(xiàn)為短時(shí)間晨僵、一過性腫痛 等，而無全身異常表現(xiàn)，舌脈也多正常; 再如 ＲA 慢性進(jìn)展期，可僅有關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于輕度腫痛狀態(tài) 而無全身異常表現(xiàn)，但實(shí)際上存在血沉、C 反應(yīng)蛋 白升高，若不加治療病情可能會(huì)加重。此時(shí)，就需 要臨床醫(yī)生結(jié)合局部辨證，通過探究關(guān)節(jié)病變特點(diǎn) 以準(zhǔn)確把握 ＲA 的病情變化，補(bǔ)充整體辨證的不 足。此外，局部辨證還是中醫(yī)風(fēng)濕病?？铺厣孀C 的體現(xiàn)，符合中醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕性疾病癥狀特點(diǎn)的認(rèn) 識(shí)，是 “司外揣內(nèi)”辨證理論的體現(xiàn)，也是中醫(yī) 風(fēng)濕病?？铺厣孀C的發(fā)展方向。 綜上所述，在 ＲA 辨證中整體辨證是基礎(chǔ)，局 部辨證做補(bǔ)充，局部辨證包含于整體辨證中，二者 密不可分。臨證中不能單純依賴整體辨證，亦不能 單純依賴局部辨證，需在整體中預(yù)測(cè)局部，從局部 中推斷整體，二者有機(jī)結(jié)合才能保證 ＲA 辨證的正 確性和客觀性。 來源：中醫(yī)雜志 作者：韋尼 陳自佳 李蘇茜 朱躍蘭   |
|
|
