在近期召開(kāi)的2018中國(guó)心臟大會(huì)（CHC）暨2018國(guó)際冠心病大會(huì)（ICC）暨第三屆中國(guó)血管大會(huì)（CVC）上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院熊長(zhǎng)明教授詳細(xì)講解了急性肺栓塞與急性冠脈綜合征（ACS）鑒別診斷要點(diǎn)。

熊長(zhǎng)明教授作報(bào)告。

1.急性肺栓塞易誤診為ACS的因素

·相似的好發(fā)年齡段：中老年患者。

·相似的癥狀：胸痛、胸悶、憋氣等。

·相似的心電圖表現(xiàn)：ST-T段改變。

·冠心病比肺栓塞常見(jiàn)。

·肺栓塞診斷意識(shí)差。

2.急性肺栓塞心電圖特征

急性肺栓塞心電圖改變往往是誤診為冠心病的'罪魁禍?zhǔn)?，但從心電圖改變的蛛絲馬跡也可識(shí)別多數(shù)急性肺栓塞，而急性肺栓塞心電圖的動(dòng)態(tài)演變有助于診斷、評(píng)估治療效果。

特征性心電圖改變—ST段改變

·出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：多見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導(dǎo)聯(lián)（亦可見(jiàn)于V3R~V6R）。

·形態(tài)改變：

ST段壓低，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)；

ST段抬高，現(xiàn)象罕見(jiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)，但抬高的幅度較少超過(guò)0.1 mv，多與S_IQ_ⅢT_Ⅲ并存。

·胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與急性心梗相似，需結(jié)合其他心電圖指標(biāo)、病史、心肌損傷標(biāo)志物和超聲心動(dòng)圖等表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。

3.急性肺栓塞與急性心梗鑒別

（1）急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性前壁心梗的鑒別

·急性肺栓塞與急性非ST段抬高型心梗的鑒別，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、危險(xiǎn)因素、心肌酶及超聲心動(dòng)圖改變等。

·兩者心電圖特征區(qū)別之一在于胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置的深度，急性肺栓塞從右胸到左胸導(dǎo)聯(lián)，T波逐漸變淺，而急性心梗則逐漸加深。

·急性肺栓塞可見(jiàn)V1~V3與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波同時(shí)倒置，而前壁急性心梗少見(jiàn)。

（2）急性肺栓塞S_IQ_ⅢT_Ⅲ圖形與急性下壁心梗的鑒別

·急性下壁心梗常在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或明顯壓低。如發(fā)生Q波時(shí)，常是3個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)病理性Q波，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上。

·急性肺栓塞時(shí)，Q波常常局限在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上，最多波及到aVF導(dǎo)聯(lián)，很少波及到Ⅱ?qū)?lián)，且Q波常常達(dá)不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)。

4.急性肺栓塞與ACS鑒別

（1）鑒別要點(diǎn)

圖1

（2）疑診急性肺栓塞線(xiàn)索

·存在DVT（深靜脈血栓）病史或有DVT易患因素的患者。

·癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者出現(xiàn)胸痛，隨呼吸癥狀加重。

·動(dòng)脈血?dú)鉃榈脱跹Y、低碳酸血癥患者。

·患者出現(xiàn)不明原因的D-二聚體升高。

·冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。

·超聲心動(dòng)圖提示患者右心負(fù)荷增加。

最后，熊長(zhǎng)明教授總結(jié)道，臨床工作中為減少肺栓塞的誤診和漏診，首先應(yīng)提高急性肺栓塞的診斷意識(shí)，在接診時(shí)關(guān)注下肢靜脈問(wèn)題。其次，重視D-二聚體異常值和超聲心動(dòng)圖中右心負(fù)荷，警惕冠脈造影正常的氣短患者。最后，在懷疑冠心病，又不能排除急性肺栓塞時(shí)，首選冠脈CTA檢查，以明確冠脈情況，觀察近端肺動(dòng)脈內(nèi)情況。