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放射性直腸炎 ( radiation proctitis，ＲP) 是接 受骨盆內(nèi)臟器放療患者的常見并發(fā)癥。近年來，隨 著放射治療在盆腔惡性腫瘤的普遍應(yīng)用，放射性直 腸炎的發(fā)病逐漸增多 ［1 ］ 。大量臨床研究顯示，中 醫(yī)藥治療本病方法較多，療效確切 ［2 －4 ］ 。然而放射 性直腸炎的中醫(yī)診療至今尚未在業(yè)內(nèi)形成共識，制 約了中醫(yī)藥在其治療中的規(guī)范應(yīng)用。本共識依據(jù)循 證醫(yī)學原則，通過文獻檢索、篩選、評價、推薦形 成專家調(diào)查問卷，采用 Delphi 法 ［5 ］ 經(jīng)過 3 輪專家 問卷調(diào)查，再按照 GＲADE 小組制定的推薦強度分 級標準 ［6 ］ 及國內(nèi)專家對傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構(gòu)成及 證據(jù)分級的建議 ［7 －8 ］ 進行證據(jù)推薦后制定了 《放射 性直腸炎中醫(yī)診療專家共識 ( 討論稿) 》 ，于 2017 年 1 月 15 日在北京由中華中醫(yī)藥學會組織召開專 家會議論證，來自國內(nèi)的權(quán)威腫瘤專家對共識意見 進行討論修改，以投票形式通過了 《放射性直腸 炎 ( 腸澼) 中醫(yī)診療專家共識 ( 2017 版) 》 ( 下文 簡稱 “共識” ) 。最后由核心專家組于 2017 年 8 月 8 日進行了最終審定?，F(xiàn)將全文公布如下，供同道 參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。 本共識的推薦原則是結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻 研究和專家經(jīng)驗等綜合考慮而制定的，由于中醫(yī)藥 治療放射性直腸炎的文獻研究大多數(shù)存在試驗報告 內(nèi)容不全面、設(shè)計欠規(guī)范、辨證選方多樣、療效標 準不統(tǒng)一等問題，使試驗結(jié)果存在潛在的偏倚風 險，因此，本共識中所有的證據(jù)均需取得專家共識 后方可列入推薦。綜合以上原因，本共識規(guī)定有充 分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當使用 ( 基于 I 級證據(jù)) ， 視為強推薦; 有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在 一定條件下可以使用 ( 基于Ⅱ級及其以下證據(jù)) ， 視為弱推薦。 1 范圍 規(guī)定了放射性直腸炎的診斷、辨證和治療，適 用于放射性直腸炎的診斷和治療。 2 術(shù)語和定義 放射性直腸炎是指直腸或骨盆內(nèi)臟器進行放療 時或在放療后引起的直腸炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代 醫(yī)籍的描述，歸屬于中醫(yī)學 “腸澼” “痢疾” “泄 瀉 ” “腸風” “臟毒” “便血” “內(nèi)癰”等范 疇 ［9 －10 ］ 。結(jié)合其發(fā)病部位及主要癥狀，將放射性 直腸炎中醫(yī)病名命名為 “腸澼” 。 3 診斷 3. 1 診斷要點 有放療史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，可以確 定病變的性質(zhì)和部位，即可明確診斷。 3. 1. 1 臨床表現(xiàn) 急性放射性直腸炎發(fā)生于放療 后數(shù)周甚至 6 個月內(nèi)，主要表現(xiàn)為里急后重、排便 疼痛，甚至有黏液便等。慢性放射性直腸炎是由于 急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束 6 個月至數(shù) 年后出現(xiàn)癥狀者，主要表現(xiàn)為排便困難，大便變細 或排便頻繁、稀便、便血、大便時墜痛等 ［11 ］ 。 3. 1. 2 輔助檢查 1) 腸鏡檢查: 急性放射性直 腸炎表現(xiàn)為黏膜充血、水腫; 慢性放射性直腸炎表 現(xiàn)為直腸黏膜發(fā)白增厚，血管紋理消失、紊亂及新 生的毛細血管形成，嚴重者可出現(xiàn)直腸狹窄、潰 瘍、瘺管、穿孔形成。2) 其他檢查: 血常規(guī)、大 便常規(guī)、便潛血、直腸指診、X 線造影等檢查。如 治療后癥狀不緩解，行 CT、MＲI 及病理檢查。 3. 1. 3 分級標準 采用 ＲTOG 放射性損傷分級標 準 ［12 ］ 。 3. 2 鑒別診斷 3. 2. 1 婦科炎癥 對于女性患者應(yīng)行婦科檢查， 排除婦科炎癥。 3. 2. 2 腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 放射性直腸炎的慢性期 表現(xiàn)和癌腫的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移具有相似性，需作 X 線 鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡檢查、活組織 檢查以鑒別。 3. 2. 3 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 非特異性潰瘍性 結(jié)腸炎有反復(fù)發(fā)作史，大便細菌培養(yǎng)陰性，乙狀結(jié) 腸鏡檢查可見黏膜顆粒狀改變，血管紋理消失，伴 紅斑狀充血及橢圓形小潰瘍，表面常覆以黃白色滲 出物，嚴重者有大的不規(guī)則潰瘍。 3. 2. 4 Crohn 病 Crohn 病好發(fā)于青年，常見腹 痛、腹瀉、發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲減退、惡心、 嘔吐、腹部腫塊及瘺管形成等癥狀和體征。X 線鋇 餐和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別。 3. 2. 5 腸阿米巴病 腸阿米巴病慢性期潰瘍基底 部肉芽組織及周圍纖維增生，腸壁增厚，腸腔狹 窄，易被誤診。病理活組織檢查可明確診斷。 3. 2. 6 慢性菌痢 慢性菌痢常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、 少量膿血便、輕度里急后重等。大便培養(yǎng)、鋇劑灌 腸及內(nèi)窺鏡檢查可診斷。 3. 2. 7 腸道脂代謝障礙 ( Whipple) 綜合征 Whipple 綜合征主要癥狀為體重減輕、腹瀉、腹痛及 關(guān)節(jié)痛，體重減輕較明顯，常首先出現(xiàn)，伴疲乏、 虛弱，以致惡病質(zhì)。腹瀉為突出表現(xiàn)，每天 5 ～ 10 次，可為水樣瀉或稀薄惡臭的典型脂肪瀉，伴 腹脹和腹痛。腹痛部位不定，多在上腹部，飯后常 加重。 4 治療 4. 1 西醫(yī)治療 以收斂、解痙、消炎、保護腸黏膜、促進損傷 修復(fù)和止血為主。常用藥物有蒙脫石散、抗生素、 類固醇藥物、止血藥物、維生素、菌群調(diào)節(jié)劑、細 胞保護劑等。 4. 2 中醫(yī)辨證治療 放射性直腸炎中醫(yī)治療包括中藥單純口服，或 單純灌腸，或口服灌腸并用，但以口服與灌腸并用 效果最佳 ［2 －3， 13 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) 。 4. 2. 1 整體分證論治 急性期以熱毒傷絡(luò)型多見，慢性期以寒熱錯雜 多見。 1) 熱毒傷絡(luò) 癥見大便膿血，里急后重，肛 門灼熱，腹痛，尿痛，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。治 法: 清熱解毒，涼血止血。推薦方藥: ( 1) 葛根 芩連湯加減 ( 《傷寒論》 ) ［14 －15 ］ ( 推薦強度: 弱推 薦) 。常用藥: 葛根、黃芩、黃連、甘草等。 ( 2) 芍藥湯加減 ( 《素問病機氣宜保命集》 ) ［16 ］ ( 推薦 強度: 弱推薦) 。常用藥: 白芍、檳榔、大黃、黃 芩、黃連、當歸、肉桂、甘草、木香等。 ( 3) 白 頭翁湯加減 ( 《傷寒論》 ) ［17 ］ ( 推薦強度: 弱推 薦) 。常用藥: 白頭翁、黃柏、黃連、秦皮等。臨 癥加減: 便血量多色鮮紅者加地榆炭、槐花炭等涼 血止血; 肛門灼熱較甚者加馬齒莧、苦參等清熱利 濕之品; 肛門下墜者加當歸、枳殼等理氣除滯; 腹 痛較甚者加炒白芍、延胡索、甘草等緩急止痛。 2) 寒熱錯雜 癥見腹冷，腸鳴，口干口苦， 心煩，噯氣，泛酸，舌紅、苔黃，脈弦滑。治法: 辛開苦降，平調(diào)寒熱。推薦方藥: ( 1) 半夏瀉心 湯加減 ( 《傷寒論》 ) ( 推薦強度: 弱推薦) 。常用 藥: 半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大 棗等。( 2) 烏梅丸加減 ( 《傷寒論》 ) ［18 ］ ( 推薦強 度: 弱推薦) 。常用藥: 烏梅、細辛、干姜、黃 連、當歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏等。 臨癥加減: 便血者改炮姜為干姜，加白及、仙鶴草 加強止血作用; 熱邪偏重者加蒲公英、白頭翁、牡 丹皮增強清熱涼血之功。 3) 脾虛濕滯 癥見排便不爽，自汗，頭暈， 頭重，身重，納呆，腹脹，肢體倦怠，舌淡胖、苔 白膩，脈細緩。治則: 健脾化濕。推薦方藥: 參苓 白術(shù)散加減 ( 《太平惠民和劑局方》 ) ［19 ］ ( 推薦強 度: 弱推薦) 。常用藥: 人參、茯苓、白術(shù)、山 藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草 等。臨癥加減: 腹脹較甚者加厚樸、白豆蔻行氣燥 濕; 便下黏液者加干姜、半夏溫化痰濕。 4) 脾腎陽虛 癥見泄瀉，畏寒肢冷，腰膝酸 軟，小便清長，舌淡，苔白，脈沉。治則: 溫補脾 腎，固澀止瀉。推薦方藥: ( 1) 附子理中湯加減 ( 《三因極一病證方論》 ) ( 推薦強度: 弱推薦) 。 常用藥: 人參、白術(shù)、干姜、炮附子、炙甘草等。 ( 2) 四神丸加減 ( 《內(nèi)科摘要》 ) ( 推薦強度: 弱 推薦) 。常用藥: 肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱 萸等。( 3) 真人養(yǎng)臟湯加減 ( 《太平惠民和劑局 方》 ) ［20 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) 。常用藥: 人參、 當歸、白術(shù)、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍、木香、 訶子、罌粟殼等。臨癥加減: 若中氣下陷，脫肛者 可加黃芪、升麻等補中益氣; 若久泄不止加石榴 皮、訶子收澀止瀉。 5) 陰虛津虧 癥見泄瀉，時有出血，量少， 便時疼痛，口干咽燥，五心煩熱，舌紅、少苔或無苔，脈細數(shù)。治則: 滋陰生津。推薦方藥: 六味地 黃丸加減 ( 《小兒藥證直訣》 ) ( 推薦強度: 弱推 薦) 。常用藥: 生地炭、山藥、山萸肉、茯苓、牡 丹皮等。臨癥加減: 陰虛津傷明顯者加麥冬、玄參 等養(yǎng)陰生津; 泄甚者加訶子、烏梅等澀腸止瀉; 疼 痛明顯者加白芍、甘草等緩急止痛。 4. 2. 2 局部分證論治 1) 熱毒傷絡(luò) 腸鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水 腫、散在或大片糜爛，或有潰瘍，黏膜紅白相間以 紅為主，腸腔有黏液或膿血殘留等。治法: 清熱解 毒劑保留灌腸。推薦方藥: ( 1) 葛根芩連湯加 減 ［21 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) : 葛根、黃芩、黃連、 敗醬草、白頭翁等。( 2) 錫類散加減 ［22 －23 ］ ( 推薦 強度: 弱推薦) : 青黛、壁錢炭、人指甲、珍珠、 冰片、牛黃等。( 3) 其他中藥灌腸劑 ［24 ］ ( 推薦強 度: 弱推薦) : 地榆、三七、兒茶、白及、仙鶴 草、阿膠、大黃等。 2) 熱毒傷絡(luò)夾瘀 腸鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、 水腫、散在或大片糜爛，或有潰瘍，黏膜變薄、血 管顯露，或有腸腔狹窄或有瘺管等。治法: 清熱解 毒、化瘀止血劑保留灌腸。推薦方藥: ( 1) 葛根 芩連湯加減 ［21 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) : 葛根、黃 芩、黃連、敗醬草、白頭翁、三七、地榆、牡丹 皮、槐花等。 ( 2) 錫類散加減 ［22 －23 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) : 青黛、壁錢炭、人指甲、珍珠、冰片、 牛黃、牡丹皮、三七、地榆、槐花等。 ( 3) 其他 中藥灌腸劑 ［24 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) : 地榆、三 七、兒茶、白及、仙鶴草、阿膠、大黃、牡丹皮、 槐花等。臨癥加減: 若便血明顯可加云南白藥 ［25 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) 。 4. 2. 3 中藥肛滴保留灌腸方法 該方法是治療放 射性直腸炎的最優(yōu)方案 ［4， 26 －27 ］ ( 推薦強度: 強推 薦) 。患者體位左側(cè)臥位，灌腸劑以生理鹽水 100ml 溶解，藥液溫度 37 ～ 39℃、插管深度 15 ～ 20cm，滴入時間 30min。保留 2h。急性期每日 2 次，慢性期每日 1 次，癥狀緩解后改為隔日 1 次。 療程: 急性期 2 ～ 4 周; 慢性期 4 ～ 6 周。注意事 項: 出血量較大的患者慎用，有直腸穿孔傾向或梗 阻者禁用。 5 預(yù)防 放射性直腸炎因放射線照射引起，在全盆腔照 射時，應(yīng)避免射野過大，出現(xiàn)嚴重腹瀉需調(diào)整放療 計劃，單純盆腔外照射應(yīng)將直腸劑量控制在 50Gy 以內(nèi) ［28 ］ ; 腔內(nèi)治療時，通過調(diào)整腔內(nèi)治療分割次 數(shù)、單次劑量、增加治療次數(shù)及改善后裝施源器放 置技術(shù)等以減少放射性直腸炎發(fā)病率; 一旦出現(xiàn)嚴 重的放射性直腸炎表現(xiàn)，應(yīng)立即停止放療。 6 調(diào)護 ［29 －32 ］ ( 推薦強度: 弱推薦) 6. 1 飲食護理 禁食辛辣刺激性食物及粗纖維食物，鼓勵患者 進食高蛋白、高維生素食物。 6. 2 心理護理 本病病程長，特別是重度放射性直腸炎伴里急 后重和血便時患者會產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理， 影響繼續(xù)治療，需耐心做好解釋工作，幫助患者樹 立信心，使其保持樂觀情緒配合完成放療。 6. 3 保留灌腸的護理 灌腸前，囑患者排空大小便，減輕腹壓。插管 時宜用軟管，動作應(yīng)輕柔，盡量沿直腸后壁插管。 藥液注入速度宜緩慢而勻速，以免刺激直腸而產(chǎn)生 便意。操作過程中，注意觀察患者的一般狀況如面 色、神志、有無腹痛、惡心等情況。密切觀察記錄 治療前后患者下腹疼痛、肛門墜痛、里急后重、膿 血便等臨床癥狀，比較每次治療改善情況。 6. 4 肛周皮膚護理 告知患者穿棉質(zhì)透氣內(nèi)衣，勤換內(nèi)衣褲。每次 便后用溫水清洗，軟的紙巾輕輕擦拭，保持肛周清 潔干燥，局部皮膚可涂氧化鋅軟膏，防止皮膚潰 爛，必要時可用溫水坐浴、高錳酸鉀坐浴或中藥熏 洗。伴有肛裂及痔瘡的患者，給予肛泰膏或肛泰栓 局部應(yīng)用，在插管時注意避開病變處，充分潤滑灌 腸管前端并慢慢旋轉(zhuǎn)插入，盡量避免增加患者痛苦。 6. 5 提肛運動 如便血癥狀停止，可鼓勵患者多做提肛運動以 恢復(fù)肛門部肌肉功能，有利于保持正常的排便功能。 來源：中醫(yī)雜志 項目 負責人: 王晞星 ( 山西省中醫(yī)院) 執(zhí)筆人: 王晞星，劉麗坤 * ，李宜放，郝淑 蘭，李曉麗，尹祥斌，馮瑪莉   |
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