|
徐志偉通腑法治療狂病理論探討及驗(yàn)案舉隅 狂病屬于神志失常的疾病， 因痰迷神竅， 神機(jī)逆 亂而致， 是以精神亢奮， 狂躁剛暴， 喧擾不寧， 毀物 打罵， 動而多怒為特征的一類病證 [1] 。 相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)的有精神運(yùn)動性興奮的各種精神病， 如躁狂癥、 精神分裂癥、 雙相障礙躁狂發(fā)作及其他可參照本病 進(jìn)行辨證論治的精神障礙疾患。 徐志偉教授強(qiáng)調(diào)從 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)識狂病， 臨證辨 治狂病重用通腑瀉下， 效果顯著， 應(yīng)手而愈， 現(xiàn)淺作 介紹。 病因病機(jī) 《靈樞·經(jīng)脈》云： “胃足陽明之脈……是動則 病灑灑振寒……甚則欲上高而歌， 棄衣而走， 賁向腹 脹， 是為骭厥” 。 提出了與狂病相關(guān)的經(jīng)脈——足陽 明胃經(jīng)， 認(rèn)為狂病是足陽明胃經(jīng)實(shí)證的病理表現(xiàn)， 屬 氣盛， 為實(shí)熱。 《素問 · 至真要大論》 曰： “諸躁狂越， 皆屬于火” 。 《丹溪心法·癲狂》提出了癲狂的發(fā)病與 “痰” 有關(guān)， 并首先提出 “痰迷心竅” 之說， 為后世 許多醫(yī)家所遵循。 明清醫(yī)家多宗痰火之說。 綜合歷代醫(yī)家對狂病的理論探討及治療實(shí)踐， 本病多以七情所傷為主， 或因思慮不遂， 或因悲喜 交加， 或因惱怒驚恐， 皆能損傷心脾肝腎， 導(dǎo)致臟腑 功能失調(diào)或陰陽失于平衡， 進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、 痰結(jié)、 火郁、 血瘀等蒙蔽心竅而引起神機(jī)逆亂。 其病位在腦， 與肝脾腎關(guān)系密切， 以心神受損為主。 大腸與神志的關(guān)系 腦為奇恒之腑， 位置最上， 元神所居之地。 大腸 為傳化之腑， 腑之最下， 糟粕匯集之所。 濁氣出， 則 胃能降濁、 脾能升清、 肺能宣降、 肝能疏泄， 五臟六 腑氣機(jī)升降出入正常， 則元神得安， 神明得用， 人體 功能協(xié)調(diào)有序。 《素問· 五臟別論》云： “魄門亦為五 臟使” 。 清代王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》云： “腑氣通則臟 氣安” 。 腦與大腸在生理上相互促進(jìn)， 病理上相互影 響。 徐教授指出便秘與狂病可互為因果。 火熱燔盛 灼津成痰， 傷津化燥結(jié)于腸胃， 腑氣閉阻， 燥結(jié)實(shí)熱 與燔盛痰火迫灼， 熱擾神明， 則神昏， 甚至發(fā)狂。 而 狂病者邪熱于體內(nèi)愈加旺盛， 據(jù)五行學(xué)說火生土， 心 火由母及子傳至脾胃并累及三焦， 導(dǎo)致腸胃積熱， 傷 耗津液， 最終腸道干澀燥結(jié)， 形成熱結(jié)便秘。 據(jù)文獻(xiàn) 報道， 狂病出現(xiàn)陽明腑實(shí)情況是最常見證型， 約40% 的狂病患者入院時已呈現(xiàn)陽明腑實(shí)證 [2] 。 通腑法治療狂病 《素問·病能論》提出病怒狂者， “奪其食即 已” 。 對此， 王子謨 [3] 經(jīng)過考究， 認(rèn)為 “奪其食” 就是 用通腑瀉下法， 奪取腸胃中水谷， 通過瀉陽明以去其 火熱， 陽邪一衰， 狂躁自已。 《傷寒論》第212條： “傷 寒若吐若下后不解， 不大便五六日， 上至十余日， 日 晡所發(fā)潮熱， 不惡寒， 獨(dú)語如見鬼狀。 若劇者， 發(fā)則 不識人， 循衣摸床， 惕而不安， 微喘直視， 脈弦者生， 澀者死。 微者， 但發(fā)熱譫語者， 大承氣湯主之。 若一 服利， 則止后服” 。 陽明腑實(shí)重證出現(xiàn)發(fā)狂， 使用大 承氣湯攻下實(shí)熱、 蕩滌燥結(jié)， 急下存陰。 元代朱丹溪 提出 “狂病宜大吐大下除之” 。 《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為狂為 痰火實(shí)盛， 狂宜下。 清代張璐《張氏醫(yī)通·神志門》 云： “陽明實(shí)則脈浮， 大承氣湯去厚樸加當(dāng)歸、 鐵落 飲， 以大利為度” 。 徐教授認(rèn)為運(yùn)用通腑法治療狂病， 體現(xiàn)了上病 下治的原則。 通過釜底抽薪而清其源， 達(dá)到汪昂所 云 “通其下而上病愈” 的較好臨床效果。 狂病多實(shí)， 為重陽之病， 由氣、 火、 痰、 瘀互結(jié)為患， 有形痰瘀經(jīng) 熱煉而膠黏亦甚， 無形火熱為痰瘀固結(jié)而難以消解， 有形之邪不排， 則熱亦難清， 火亦難滅。 只有大刀闊 斧地通腑導(dǎo)下， 才能迅猛蕩逐痰熱、 瘀血、 結(jié)氣， 無 形火邪得消， 腦絡(luò)陳菀濁邪得去， 以開閉塞， 升降得 復(fù)， 氣血調(diào)暢， 神智自復(fù)清明。 通腑即有調(diào)氣、 瀉熱、 降火、 滌痰、 逐瘀之功， 全面針對狂病病機(jī)。 謝水清 等 [4] 自擬康精Ⅰ號、 Ⅱ號加減治療精神分裂癥200例， 發(fā)現(xiàn)隨著腹瀉出現(xiàn)的同時其精神癥狀也隨之減輕。 說明通腑導(dǎo)下法實(shí)為治療狂病的關(guān)鍵之舉。 臨證可 用承氣湯類加減， 常用藥物有大黃、 芒硝、 牽牛子、 蘆薈等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 徐教授強(qiáng)調(diào)， 需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識通腑瀉下法 治療狂病的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。 燥屎宿便停滯于腸 道， 致腸道產(chǎn)生過量的氨類、 吲哚等有害物質(zhì)， 這些 腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)， 輸送到全身， 刺激神經(jīng) 系統(tǒng)， 產(chǎn)生異常性興奮， 可出現(xiàn)明顯的煩躁表現(xiàn)， 并 使意識障礙的程度加重 [5] 。 腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生與 腸道菌群的紊亂密切相關(guān)， 如產(chǎn)生神經(jīng)毒素的細(xì)菌 過度聚集。 再有研究指出精神病患者伴隨有腸道失 調(diào)， 很多癥狀（如便秘、 精神異常等）都與腸道菌群 的紊亂、 比例失調(diào)有一定關(guān)系。 如黑鋼瑞 [6] 初步研究 發(fā)現(xiàn)， 首發(fā)未用藥的精神分裂癥患者存在腸道菌群 的紊亂， 腸道菌群比例失調(diào)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出微生物- 腸-腦軸相關(guān)精神疾病， 核心是腸道菌群和中樞神經(jīng) 系統(tǒng)間的相互作用 [7] 。 在疾病狀態(tài)， 腸道菌群影響一 系列神經(jīng)免疫、 內(nèi)分泌 （如腦腸肽） 、 營養(yǎng)代謝等， 最 終引起神經(jīng)精神障礙 [8] ， 是精神疾病發(fā)病及治療機(jī)制 的一個重要研究切入點(diǎn)。 再者， 抗精神病藥物由于抗膽堿作用使腸蠕動 減慢， 分泌減少， 因此常見的不良反應(yīng)之一是便秘， 發(fā)生率可達(dá)46% [9] 。 便秘不僅會引起患者的不適以及 影響其治療依從性， 而且會產(chǎn)生更多的腸源性內(nèi)毒 素， 加重神經(jīng)系統(tǒng)的刺激， 最終導(dǎo)致病情反復(fù)甚至 惡化。 因此， 徐教授指出通腑瀉下法使胃腸蠕動增加， 腸道的有害物質(zhì)隨燥屎宿便排出， 改善胃腸道內(nèi)環(huán) 境， 減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生， 減輕對神經(jīng)系統(tǒng)的刺 激， 其機(jī)制可能是通過恢復(fù)腸道菌群數(shù)量、 比例、 分 布， 調(diào)節(jié)腦腸肽分泌， 調(diào)整免疫激活等， 最終消除精 神思維意識障礙。 并且， 鑒于抗精神病藥物的不良反 應(yīng)， 中醫(yī)學(xué)通腑瀉下法治療狂病有其獨(dú)特優(yōu)勢， 尤其 是狂病有明顯便秘癥狀者。 臨證注意 治療狂病當(dāng)以祛邪為首務(wù)， 確為實(shí)邪不惜速攻。 《素問·六元正紀(jì)大論》云： “有故無殞， 亦無殞 也” 。 徐教授謂使用瀉下法治療狂病時， 首要選準(zhǔn)適 應(yīng)證， 重用大黃、 芒硝， 旨在促其峻瀉， 頓挫邪之銳 氣， 不宜縮手縮腳， 遲疑不決， 如延誤治療， 可致真 陰耗傷， 心神昏亂日重， 其證轉(zhuǎn)化為陰虛火旺， 甚至 病久遷延而成氣血陰陽俱衰， 神機(jī)逆亂， 預(yù)后不良。 但臨證也要掌握分寸， 視其稟賦厚薄、 病邪輕重酌 定藥量， 且不宜久服， 中病即止。 否則下之過甚， 氣陰 大傷， 病情恐有惡變， 臨證者務(wù)詳審而明辨之。 徐教授強(qiáng)調(diào)必須囑咐患者及其家屬， 瀉下以一日3-5次為 度， 出現(xiàn)暢瀉后瀉下藥要逐步減量。 濁毒得清， 神志得寧后， 即止通腑瀉下， 續(xù)以善 后鞏固方調(diào)理， 結(jié)合清熱、 化痰、 理氣、 活血、 養(yǎng)陰、 安神等法， 具體視患者陰陽失調(diào)的表現(xiàn)而定， 以求根 治， 避免誘發(fā)因素刺激， 注重心理調(diào)護(hù)， 以防再發(fā)。 驗(yàn)案舉隅 患者某， 女， 18歲， 2016年9月6日初診。 主訴喧擾 不寧， 躁妄打罵1周 （由家人代述病情） 。 患者出生時 因難產(chǎn)而腦癱， 精神發(fā)育遲滯， 肢體跛行， 無法自理。 1周前無明顯誘因出現(xiàn)便秘， 小便赤少， 漸出現(xiàn)喧擾不 寧， 動而多怒， 言語雜亂不休， 罵詈叫號， 徹夜不寐， 頭痛， 記憶力下降， 口渴多飲， 就診時不愿進(jìn)入診室。 面部可見多處痤瘡， 以前額部為主， 顏色鮮紅； 舌質(zhì) 紅， 苔黃厚膩（見封三彩圖1） ； 脈滑數(shù)沉細(xì)。 西醫(yī)診 斷： 狂躁發(fā)作； 中醫(yī)診斷： 狂?。柮鳠峤Y(jié)， 痰火擾 心 ） 。 治法： 鎮(zhèn)心滌痰， 涼血瀉火， 通腑瀉下。 方藥： 黃 連片5g， 關(guān)黃柏15g， 梔子10g， 煅金礞石15g， 竹茹15g， 麩炒枳實(shí)15g， 膽南星10g， 赤芍15g， 丹參15g， 生地黃 20g， 大黃 （后下） 10g， 甘草6g。 7劑， 日1劑， 水煎服。 二診（2016年9月13日 ） ： 藥后每天有大便1次， 但 因家人自行從最后1劑中藥取出大黃， 即無大便， 現(xiàn) 脾性較前轉(zhuǎn)緩， 行動稍息， 可安坐于診室就診， 仍言 語不休， 但音量明顯降低， 仍失眠， 需服用艾司唑侖1 片才能入睡4h。 額部痤瘡顏色變淡； 仍舌質(zhì)紅， 苔黃 厚膩較前減退 （見封三彩圖2） ； 脈滑數(shù)沉細(xì)。 方藥： 梔子15g， 煅金礞石15g， 竹茹15g， 麩炒枳實(shí)15g， 膽南 星10g， 石菖蒲10g， 法半夏10g， 赤芍15g， 丹參15g， 玄 參15g， 大黃 （后下） 10g， 芒硝 （沖） 15g， 甘草6g。 7劑， 日1 劑， 水煎服。 囑患者家屬， 若患者服藥后出現(xiàn)大便次 數(shù)顯著增加， 次劑可去芒硝， 并逐步減量大黃。 三診（2016年9月20日 ） ： 藥后大便次數(shù)增多， 躁 擾得寧， 神清如常， 自言自語顯著減少， 可與旁人作基 本正常溝通， 睡眠較前增加2h， 可不服用艾司唑侖輔 助入睡。 平素時有惡心， 嘔吐白色痰涎， 藥后嘔吐減 少。 現(xiàn)口干， 記憶力差， 偶頭暈頭痛。 額部痤瘡已消 失； 舌邊尖紅， 苔白， 根部稍黃膩（見封三彩圖3） ； 脈 沉細(xì)。 治法： 清熱化痰， 涼血安神。 方藥： 黃連片5g， 麩炒枳實(shí)10g， 法半夏10g， 蒸陳皮5g， 茯苓15g， 竹茹 10g， 龍骨 （先煎） 20g， 牡蠣 （先煎） 30g， 石菖蒲10g， 郁金 10g， 生地黃20g， 甘草6g。 7劑， 日1劑， 水煎服。 按： 患者癥狀表現(xiàn)符合狂病診斷， 其發(fā)病可能與 新生時腦部受損造成腦癱及青春期內(nèi)分泌激素波動 有關(guān)。 便秘癥狀明顯， 乃內(nèi)有熱結(jié)， 腑實(shí)不通， 熱濁 上擾神明。 面部痤瘡以前額部為主， 足陽明經(jīng)循發(fā)際 至額顱， 行于前頭部及額部， 故邪犯陽明經(jīng)可引起前 額痤瘡。 結(jié)合舌脈， 可知痰火膠結(jié)為患。 故初診徐教 授治以鎮(zhèn)心滌痰， 涼血瀉火， 通腑瀉下。 服藥1周后， 癥狀好轉(zhuǎn)， 大便日行1次， 但未達(dá)暢瀉效果， 且一旦停 服大黃即無大便， 躁擾未寧， 結(jié)合余癥， 徐教授認(rèn)為 腑實(shí)未通， 熱濁未清， 應(yīng)加強(qiáng)攻下之力。 大黃僅善瀉 熱推蕩， 軟堅之力不及， 故于二診時加入咸寒的芒 硝， 既助大黃瀉熱， 又能軟堅潤燥， 二藥相須為用， 增強(qiáng)峻下之力， 取調(diào)胃承氣湯之意。 再加入玄參軟堅 潤燥以通便。 并囑患者家屬， 服藥后出現(xiàn)大便日行次 數(shù)顯著增加， 次劑即去芒硝， 并逐步減量大黃， 取其 清熱活血之功。 三診時可見療效顯著， 熱結(jié)得暢瀉， 神志復(fù)清， 發(fā)狂諸癥消失， 徐教授即止攻下， 予清熱 化痰， 涼血安神善后鞏固， 以收余功。 小結(jié) 狂病具有一定的復(fù)雜性和難治性， 對患者的身心 健康造成了嚴(yán)重影響， 甚至具有一定的危險性， 帶來 嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用抗精神病藥物 治療狂病， 但不良反應(yīng)復(fù)雜而嚴(yán)重， 如便秘、 錐體外 系反應(yīng)等， 影響治療， 增加患者痛苦。 相比之下 ， 中醫(yī) 學(xué)通腑瀉下法治療狂病具有收效快、 療效高、 不良反 應(yīng)少、 復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。 徐教授臨證治療狂病重用通 腑瀉下法， 認(rèn)為通腑即有調(diào)氣、 瀉熱、 降火、 滌痰、 逐 瘀之功， 全方位切合狂病病機(jī)， 取得確切療效， 并強(qiáng) 調(diào)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)， 從微生物-腸-腦軸角度探討狂病 的發(fā)病機(jī)制， 以及通腑瀉下法治療狂病的作用機(jī)制， 對完善精神疾病的治療策略具有重要意義。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：鄭莉明 朱艷芳 敖海清 徐志偉 吳皓萌   |
|
|
