偈頌五十一首其一

釋道沖  宋

凡所有相，皆是虛妄。懷州牛吃禾，益州馬腹脹。若見諸相非相，即見如來。一切難舍，無過己財(cái)。

      短暫性腦缺血發(fā)作的識(shí)別對(duì)于臨床醫(yī)生是十分重要的。一方面，TIA有進(jìn)化成缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，所以正確的識(shí)別與積極的干預(yù)十分必要。另一方面，也需要認(rèn)識(shí)所謂的TIA MIMIC發(fā)作，以避免給患者不必要的治療措施。TIA的診斷主要是依靠臨床癥狀，缺乏特異性的檢查，也會(huì)造成誤診的出現(xiàn)。因此對(duì)TIA的識(shí)別是十分重要的。

     發(fā)生TIA的患者會(huì)增加未來出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。7天 之內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)的5.2%，因此快速而精確的診斷十分必要。ABCD2評(píng)分是常用的預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為卒中的預(yù)測(cè)工具。然而ABCD2評(píng)分只是一個(gè)預(yù)測(cè)工具，而不是一個(gè)診斷評(píng)分。

TIA的影像：

     TIA可以在影像上，比如在DWI上出現(xiàn)持續(xù)缺血的證據(jù)。DWI陽性的結(jié)果支持診斷TIA。大概有35%-67%的患者可以出現(xiàn)DWI受限的影像。

TIA的臨床癥狀：

     TIA癥狀的核心特點(diǎn)是根據(jù)受累的動(dòng)脈來模仿卒中的癥狀。某些時(shí)候可能不好定位。比如輕偏癱，對(duì)于區(qū)分前后循環(huán)可能沒有什么幫助。而某些時(shí)候可以準(zhǔn)確定位。比如失語和單眼盲是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受累，而聽力下降，四肢無力，眩暈，復(fù)視等是椎基底動(dòng)脈受累的癥狀。

TIA和TIA  MIMIC發(fā)作癥狀的鑒別：

    有時(shí)候TIA和TIA MIMIC單純從癥狀上并不好鑒別。要從幾個(gè)方面綜合考慮

    1,年齡和其它既往史：是否是腦血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群？

        TIA較少見于沒有腦血管病危險(xiǎn)因素的年輕人。對(duì)于年輕的育齡期女性，出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能缺損可能與偏頭痛相關(guān)。癲癇發(fā)作和暈厥可見于任何年齡。癲癇發(fā)作沒有性別差異，暈厥多見于女性等等

    2，癥狀的特點(diǎn)：陽性癥狀和陰性癥狀

          陽性癥狀是指神經(jīng)元過度放電引起?？梢允且曈X的，比如閃光，圖形等等，也可以是感覺的，比如疼痛，感覺異常，也可以是運(yùn)動(dòng)的，比如過度的肢體運(yùn)動(dòng)。陰性癥狀是指神經(jīng)元放電的減少或缺失。比如視覺，聽覺，感覺，肌力的喪失。癲癇和偏頭痛的先兆往往以陽性癥狀起病，而TIA往往以陰性癥狀起病，當(dāng)然也有可能出現(xiàn)陽性癥狀。癲癇可以引起肢體無力，但仔細(xì)的查體可以發(fā)現(xiàn)陽性癥狀。

  3.癥狀的開始和演變：

       TIA癥狀一開始就達(dá)到高峰，然后逐漸減輕，持續(xù)數(shù)分鐘，癥狀通常是陰性癥狀。而偏頭痛先兆慢慢進(jìn)展，數(shù)分鐘至十余分鐘，通常以陽性癥狀開始，隨后跟隨有陰性癥狀。比如可以先出現(xiàn)手的感覺異常，然后進(jìn)展至肩，軀干，面和腿，然后出現(xiàn)相應(yīng)部位的麻木。癲癇的癥狀往往出現(xiàn)在單一的神經(jīng)功能區(qū)域，進(jìn)展非?？?，常在數(shù)秒鐘。意識(shí)障礙可以見于癲癇和暈厥。癲癇可以出現(xiàn)反復(fù)刻板的意識(shí)障礙。而意識(shí)障礙在TIA中很少出現(xiàn)，除非是合并有大動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)TIA。

   4，癥狀持續(xù)時(shí)間：

        偏頭痛先兆一般持續(xù)10-30分鐘，也有持續(xù)數(shù)小時(shí)的。TIA發(fā)作一般不超過1小時(shí)。癲癇發(fā)作一般5分鐘，暈厥一般持續(xù)數(shù)十秒。TIA可在短的時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作。

    5，促發(fā)因素

         癲癇發(fā)作可以由過度換氣，酒精攝入，錯(cuò)過了服用抗癲癇藥物等促發(fā)。血流動(dòng)力學(xué)TIA可由突然站立，服用高血壓藥物，飽食和沐浴等誘發(fā)。良性陣發(fā)性位置性眩暈可由頭位變動(dòng)誘發(fā)。暈厥可以被情感刺激或體液丟失誘發(fā)。

    6，關(guān)聯(lián)癥狀

         舌咬傷和肌肉疼痛常是癲癇發(fā)作的標(biāo)志。嘔吐常見于偏頭痛，有時(shí)見于暈厥，很少見于TIA和癲癇發(fā)作。惡心，出汗，面色蒼白，有便意是暈厥之前的常見癥狀。

TIA MIMIC

     大概有60%擬診TIA入院患者最終沒有診斷TIA。任何可以引起短暫性神經(jīng)功能缺損的病因都是  TIA MIMIC。常見的原因包括癲癇發(fā)作，偏頭痛先兆，暈厥，焦慮發(fā)作等。

上圖是某項(xiàng)研究入組1532例擬診TIA患者，最終1148例診斷TIA，46例診斷輕型卒中，而剩余338例診斷了25種疾病。常見的前五位包括偏頭痛，暈厥，耳石癥，癲癇，焦慮發(fā)作。還包括有周圍神經(jīng)病，面神經(jīng)炎，MS，PD，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜外血腫等多種疾病。

  偏頭痛先兆

      大約20%懷疑TIA的患者是偏頭痛先兆，是最常見的TIA  MIMIC。診斷的挑戰(zhàn)在于有時(shí)候偏頭痛先兆發(fā)作頭痛很輕或幾乎沒有頭痛，又被稱作“非頭痛性偏頭痛”。偏頭痛先兆的機(jī)制是皮層擴(kuò)散抑制，所以在開始幾分鐘會(huì)出現(xiàn)皮層相應(yīng)區(qū)域擴(kuò)散的開始，持續(xù)一般30分鐘，很少能超過1小時(shí)。視覺先兆包括閃光，暗點(diǎn)，幾何圖形和其它多變的描繪。先兆還包括運(yùn)動(dòng)，感覺，言語的異常。偏頭痛先兆可以由不同形式的組合，但是一般是順序發(fā)生的，而不像TIA是同時(shí)出現(xiàn)的。先兆可在頭痛同時(shí)或在頭痛之前出現(xiàn)，頭痛最長(zhǎng)可以延遲到先兆停止之后1小時(shí)之后再出現(xiàn)。

    患者繪制的偏頭痛視覺先兆的模式圖

癲癇發(fā)作

   全面性癲癇發(fā)作不難與TIA鑒別。癲癇發(fā)作后的頭痛，意識(shí)混亂，大小便失禁，不自主運(yùn)動(dòng)都對(duì)和TIA的鑒別有幫助。TODD麻痹為癲癇全面性發(fā)作后出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)功能缺損，可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。局灶性發(fā)作總是比較刻板，可以反復(fù)發(fā)作。

暈厥

    暈厥為短暫意識(shí)喪失，維持姿勢(shì)張力喪失，并能快速的恢復(fù)。一般不出現(xiàn)局灶性的癥狀體征。暈厥前期癥狀包括面色蒼白，視覺變暗，聽力下降，反應(yīng)了皮層，視網(wǎng)膜和耳蝸的低灌注。常見原因是反射性暈厥，頸動(dòng)脈竇高敏感等等，嚴(yán)重的原因?yàn)樾脑葱詴炟?。椎基底?dòng)脈TIA很少出現(xiàn)意識(shí)喪失。

          上圖為TIA和幾種常見疾病的鑒別

前庭周圍性眩暈

    懷疑TIA的患者也經(jīng)常主訴頭暈或眩暈。區(qū)分頭暈和眩暈很重要。眩暈是外部環(huán)境旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)幻覺。頭暈是不伴有眩暈的不穩(wěn)感，虛弱感。當(dāng)老年人合并危險(xiǎn)因素時(shí)，單純從病史，很難辨別是椎基底動(dòng)脈TIA還是前庭周圍性眩暈。一般來說，孤立的眩暈癥狀，前庭周圍性眩暈的可能比TIA更大一些。一項(xiàng)研究表明主訴為頭暈的患者最終只有3.2%診斷為TIA或卒中。磁共振檢查對(duì)診斷有幫助。

短暫性全面性遺忘癥（TGA）

    TGA相對(duì)比較少見，以短暫的記憶力喪失為主要特征，癥狀可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。癥狀很少復(fù)發(fā)。腦電圖沒有癲癇放電。功能影像可見短暫的顳葉低灌注。

功能性疾病和焦慮發(fā)作

    功能性疾病在TIA門診的病人數(shù)中可占到7%。主訴常為恐慌，疼痛等等，癥狀刻板，容易復(fù)發(fā)。常見于年輕沒有腦血管病危險(xiǎn)因素的患者。

淀粉樣血管病

     常見于老年人，可引起腦葉出血，也可引起短暫性神經(jīng)功能缺損?？梢猿霈F(xiàn)肢體無力，感覺異常，麻木等癥狀，反復(fù)發(fā)作，刻板，復(fù)發(fā)，持續(xù)幾秒至幾分鐘。T*或磁敏感成像是重要的影像檢查，可見皮層和腦溝含鐵血黃素的沉積。關(guān)鍵點(diǎn)在于短暫性神經(jīng)功能缺損后癥狀性顱內(nèi)出血的幾率非常高。這是需要研究的課題。目前認(rèn)為如果影像提示可能有淀粉樣血管病，應(yīng)避免使用抗血小板藥物。

    上圖為82歲老年男性，突然出現(xiàn)手或軀干麻木針刺感，面肌無力，持續(xù)20分鐘緩解。給與氯吡格雷治療。1月后出現(xiàn)突然左側(cè)偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫。

顱內(nèi)占位

   顱內(nèi)占位，比如腦膜瘤，也可以引起類似TIA癥狀?？赡苁怯捎谡嘉恍?yīng)引起局部腦血流的受損。與癲癇相聯(lián)系，診斷更加困難。

多發(fā)性硬化

     可以出現(xiàn)發(fā)作性的癥狀，常見的有發(fā)作性的構(gòu)音障礙和痛性強(qiáng)直性痙攣。當(dāng)確立多發(fā)性硬化診斷的時(shí)候，識(shí)別比較容易。

特殊的TIA發(fā)作

肢體 抖動(dòng)TIA

    血流動(dòng)力學(xué)TIA可以出現(xiàn)無意識(shí)有節(jié)律的肢體抖動(dòng)，常被誤診為局灶性運(yùn)動(dòng)性·癲癇。由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，引起大腦半球低灌注，引起癥狀。持續(xù)時(shí)間短，小于5分鐘，反復(fù)發(fā)作，面部一般不受累。影像可以見到分水嶺梗死。

           抖動(dòng)TIA患者左側(cè)大腦中狹窄，左側(cè)半球分水嶺梗死。

伴有意識(shí)水平改變的TIA

    意識(shí)喪失不是TIA的常見癥狀。但是腦干或丘腦受累，可以引起意識(shí)喪失。甚至可以見到四肢癱瘓的意識(shí)完整的“閉鎖TIA”

內(nèi)囊預(yù)警綜合征

    出現(xiàn)限于內(nèi)囊的波動(dòng)性缺血和神經(jīng)功能缺損，早期卒中的風(fēng)險(xiǎn)非常高。

參考文獻(xiàn)

Nadarajan V, Perry R J, Johnson J, et al. Transient ischaemic attacks: mimics and chameleons[J]. Practical Neurology, 2014, 14(1):23.