2011-10-21

“鄒潤(rùn)安論柴胡”作者為四川自貢怡康中醫(yī)診所王昆文。

《本經(jīng)》謂柴胡“味苦，平，主心腹，去腸胃中積氣、飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”。在《傷寒雜病論》中，組成含柴胡的經(jīng)方共9個(gè)，而且至今仍是臨床常用方，其中最著名的有大、小柴胡湯，四逆散，鱉甲煎丸，柴胡加龍牡湯等。柴胡主治往來(lái)寒熱而胸脅苦滿(mǎn)等癥，其適應(yīng)范圍是比較寬的。然而它所適用的病機(jī)是什么，其藥效發(fā)揮的原理何在，臨床上應(yīng)如何正確地使用等，鄒潤(rùn)安先生都為我們作了深刻的論述。

柴胡適用的病機(jī)

清初名醫(yī)劉潛江《本經(jīng)疏證》認(rèn)為，柴胡以升陽(yáng)為用，“蓋柴胡非徒暢陽(yáng)，實(shí)能舉陰，非徒能暢郁陽(yáng)以化滯陰，并能俾陽(yáng)唱陰隨……六氣因郁而升降之機(jī)阻者”，皆可用之以轉(zhuǎn)其樞。

鄒潤(rùn)安由此而認(rèn)為，“則柴胡之用，必陰氣不紓，致陽(yáng)氣不達(dá)者，乃為恰對(duì)。若陰氣已虛者，陽(yáng)方無(wú)依而欲越，更用升陽(yáng)，是速其斃耳，可乎！故凡元?dú)庀旅?，虛火上炎及陰虛發(fā)熱，不因血凝氣阻為寒熱者，近此，正如砒鴆矣?！边@段話(huà)很關(guān)鍵，它指明了柴胡所適用的病機(jī)以及誤用所帶來(lái)的危害。王孟英在《重慶堂隨筆》的批語(yǔ)中對(duì)鄒氏此說(shuō)作了充分的肯定，并例舉了自己親聞的一個(gè)由于肝陰素虧而失明，后又誤用柴胡致兩脅脹痛，且?guī)p頂發(fā)熱如火的實(shí)例。張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載過(guò)一患者因肝陰素虧更用柴胡、枳實(shí)，致全身顫抖不止、怔忡煩亂而病危。此外，如張景岳、徐靈胎、葉天士等醫(yī)家也大多持此類(lèi)似的觀點(diǎn)。

現(xiàn)在，雖然有的《中藥學(xué)》教材也明確柴胡“真陰虧損，陰虛火旺者宜慎用”，但也有人對(duì)“柴胡劫肝陰”一說(shuō)持保留態(tài)度，認(rèn)為自己用柴胡尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。不過(guò)筆者認(rèn)為，鄒氏關(guān)于陰虛陽(yáng)越忌用柴胡的告戒還是有道理的。

柴胡能通上焦

柴胡能通上焦，這從仲景描寫(xiě)小柴胡湯之效“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”一段話(huà)中可得見(jiàn)。

鄒潤(rùn)安對(duì)此解釋說(shuō)：“上焦不通則氣阻，氣阻則飲停，飲停則生火，火炎則嘔吐。半夏、生姜能止吐蠲飲，然不能徹?zé)?；黃芩能徹?zé)幔徊荒芡ㄉ辖梗荒芡ㄉ辖拐?，其惟柴胡乎！”他認(rèn)為，小柴胡之主證往來(lái)寒熱也是由于上焦不通所致，“蓋惟痰凝氣滯，升降之機(jī)始阻。當(dāng)升不升，則陽(yáng)怫怒為熱，當(dāng)降不降，則陰鴟張為寒。”在此用柴胡，正是拔樹(shù)尋根之治。

小柴胡證也有不往來(lái)寒熱的。由于傷寒中風(fēng)多見(jiàn)嘔逆或干嘔，只要無(wú)麻黃、桂枝證，但見(jiàn)喜嘔一證，則雖發(fā)熱者，便可用柴胡湯。還有一類(lèi)既不往來(lái)寒熱，也不嘔，但是如果有心下滿(mǎn)、脅下滿(mǎn)、胸脅滿(mǎn)、脅下硬滿(mǎn)，心下支結(jié)、心下急郁郁微煩等癥狀者，皆屬于上焦不通，也可用小柴胡湯。故柴胡實(shí)為通利之藥，《本經(jīng)》謂其“推陳致新”，誠(chéng)非虛語(yǔ)。

“旋其中樞”用柴胡

非上焦不通而用柴胡，是由于中樞不旋而升降失常者。其證或見(jiàn)“陽(yáng)脈澀，陰脈弦，腹中急痛”（即少陽(yáng)兼里虛寒證，見(jiàn)《傷寒論》第100條）；或見(jiàn)“少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”（即四逆散證）。出現(xiàn)這些癥狀，也是由于陰陽(yáng)升降之機(jī)失常所致。鄒氏說(shuō)：“‘咳’、‘悸’、‘小便不利’，不降也；‘腹中痛’、‘泄利下重’，不升也。病同一源，或?yàn)椴簧?，或?yàn)椴唤?，亦可?jiàn)其中樞不旋矣。旋其中樞，舍柴胡其誰(shuí)與歸？”

再以治瘧母及癥瘕的鱉甲煎丸為例，鄒氏說(shuō)：“夫鱉甲煎丸其意在攻堅(jiān)，堅(jiān)去而樞機(jī)不轉(zhuǎn)，則病邪與氣血相溷，必復(fù)結(jié)于他所為患。因此在本方中不僅用柴胡，且量稍重（六分），得君藥（鱉甲十二分）十分之五。這個(gè)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于它在薯蕷丸（其意在補(bǔ)虛）中的比例（即六分之一）。故鄒氏說(shuō)“欲攻堅(jiān)者，轉(zhuǎn)樞機(jī)為要”，這就為我們治療癥瘕一類(lèi)疾患提供了有益的參考。

柴胡非治勞之藥

關(guān)于用柴胡治勞，醫(yī)家歷來(lái)有爭(zhēng)論。對(duì)此持批評(píng)和反對(duì)態(tài)度的如寇宗奭，他說(shuō)“茍無(wú)實(shí)熱，必不得用”。而李時(shí)珍又非議寇氏之論。鄒潤(rùn)安則引仲景所謂“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”之說(shuō)，認(rèn)為“脈大，陰虛也；極虛，陽(yáng)虛也。勞有兩途，陰虛、陽(yáng)虛盡之矣，而可用柴胡耶？”然而，他又自已提出疑問(wèn)：為何治“虛勞、諸不足、風(fēng)氣百疾”之薯蕷丸用了柴胡？對(duì)此，他認(rèn)為寇、李二人所言“多為似勞非勞者誤耳”，并不符合古人之旨，即不是真正意義上的勞證，而是屬于《金匱要略》說(shuō)的“五臟虛熱”。他引用徐忠可的話(huà)說(shuō)：“曰虛熱，以別于實(shí)邪也，謂五臟之間為虛邪所襲，因致血?dú)鉁粫?，則表里之間虛邪作熱，惟虛邪四時(shí)皆有之……柴胡為半表半里和解之品，且能暢發(fā)少陽(yáng)生生之氣，四時(shí)咸用焉。后人逍遙散等方，此其嚆矢也。而謂之勞，則亦失其實(shí)矣。”

鄒潤(rùn)安在《本經(jīng)序疏要》卷七論虛勞篇中還說(shuō)：“虛由于自然，勞因于有作。譬諸器物，虛者制造之薄劣，勞者使用之過(guò)當(dāng)。仲景論虛勞，凡言勞者必主脈大。云脈浮，脈浮弱而澀，脈虛弱細(xì)微，脈沉小遲，皆不謂勞。則可見(jiàn)勞者脈必大，虛者脈必小。勞者精傷而氣鼓，虛者氣餒而精違。”在這里他對(duì)虛與勞作了清楚的鑒別，雖然二者也有共同之處，如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、陰痿、崩中等癥狀，在治法上也比較接近（如補(bǔ)、安、益、養(yǎng)等）。就在此虛勞篇中，他一共列藥65味，無(wú)非補(bǔ)精補(bǔ)氣兩端，但其中卻未列柴胡?？梢?jiàn)他認(rèn)為柴胡非治勞之藥，以其并無(wú)補(bǔ)益五臟之效也。

總之，鄒潤(rùn)安認(rèn)為，“柴胡之為物，其用在陽(yáng)為陰蠱”，故柴胡主疏，能通上焦及旋其中樞，升陽(yáng)，開(kāi)氣分之結(jié)，凡痰凝氣滯、升降之機(jī)受阻及有癥堅(jiān)者多用之。惟陽(yáng)乘陰位，陰逼陽(yáng)浮者忌之，否則禍患之來(lái)捷于桴鼓。