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系統(tǒng)性紅斑狼瘡( systemic lupus erythematosus， SLE) 是皮膚科、風(fēng)濕免疫科較常見的一種可引起 多器官損害的慢性自身免疫性疾病，絕大多數(shù)患者 需要長期服用外源性糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑，但 這類藥物的不良反應(yīng)較多 ［1 ］ 。臨床資料顯示 ［2 －4 ］ ， 中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療 SLE 不僅能協(xié)助較快撤減激 素用量、保護(hù)內(nèi)臟、減少復(fù)發(fā)，還能降低西藥不良 反應(yīng)，提高患者依從性。我們通過多年臨床觀察發(fā) 現(xiàn)，大部分 SLE 患者病情處于亞急性期，表現(xiàn)為 輕度活躍的皮膚損傷、間斷低熱、關(guān)節(jié)痛、少量且 持續(xù)存在的蛋白尿等?，F(xiàn)將我們運用脾腎同調(diào)法治 療 SLE 亞急性期的臨床經(jīng)驗介紹如下。 1 肝腎陰虛是 SLE 的發(fā)病基礎(chǔ) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SLE 患者素有先天稟賦不足，腎 精虧虛，加之七情內(nèi)傷而致陰陽不調(diào)、氣血失和， 進(jìn)而導(dǎo)致五臟六腑受損，在妊娠、感染、過度勞累 等外因誘發(fā)之下而發(fā)病，引起熱毒、血瘀、痰飲等 病理改變，進(jìn)一步損傷五臟六腑。腎乃先天之本， 與先天稟賦關(guān)系最為密切 ， 《素問·金匱真言論》 曰 : “夫精者，身之本也” 。腎藏精，是維持人體 生命活動的基本物質(zhì)，腎精的組成以先天之精為基 礎(chǔ)，賴脾胃化生后天之精不斷充養(yǎng)。若先天稟賦不 足，或后天過度勞累、神志及情志過極，日久可致 腎精虧虛，朱丹溪云 : “心動則相火亦動，動則精 自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄 矣” 。本病好發(fā)于青年女性，女子體陰而用陽，以 肝為先天，而 “肝腎同源” ，肝腎二臟之陰生理上 相互滋生、精血互化，病理上精血互損 ?！毒霸廊?書·虛損》曰 : “虛邪之至，害必歸腎; 五臟之 傷，窮必歸腎” ，故腎虛時五臟六腑皆不足。SLE 患者常表現(xiàn)為腎、肝、脾、心、肺、三焦、關(guān)節(jié)、 血管、皮膚等多處病理損害，而五臟久傷又歸于 腎，腎精虧虛，精不化氣，腎氣失于納藏，精微物 質(zhì)下泄而傷正; 腎司二便及通調(diào)水道之功能受阻， 則毒邪及穢濁之物不能排出體外，瘀積于體內(nèi)，侵 犯臟腑，致使臟腑功能失常，如此往復(fù)導(dǎo)致病情加 重?；颊弑疽涯I虛，邪氣乘虛而湊，日久則蘊(yùn)結(jié)成 毒，正如 《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證 治》所云 : “毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂” 。SLE 患 者本有腎精虧虛，陽火偏亢，毒易從熱化，熱毒妄 行，出現(xiàn)紅斑紫癜、關(guān)節(jié)腫痛，進(jìn)而煎灼陰液，形 成瘀血，血瘀則氣滯，氣滯則水停，甚則聚濕成 痰。上述病理產(chǎn)物可進(jìn)一步耗氣傷陰，損傷五臟， 使病情遷延。 2 脾虛不運是影響 SLE 發(fā)病的重要因素 SLE 亞急性期患者多因病情反復(fù)發(fā)作、陰損及 陽而呈現(xiàn)脾腎兩虛之證。脾為后天之本，氣血生化 之源，氣機(jī)升降之樞。脾氣虧虛，則升清乏力，統(tǒng) 攝無權(quán)，也可導(dǎo)致精微外泄而成蛋白尿、血尿、皮 膚斑疹; 脾虛不運，氣、血、精生化無源，則食少納差便溏，化源不足，則正氣虧虛，衛(wèi)表不固，易 感外邪而發(fā)病，同時腎精得不到充養(yǎng)，日久則陰陽 兩虛，病情更加纏綿難愈。 脾為氣血生化之源，張仲景有 “四季脾旺不 受邪”之說。研究表明，脾虛證模型大鼠胸腺、 脾臟等免疫器官存在重量下降及超微結(jié)構(gòu)改變，自 然殺傷細(xì)胞的殺傷能力、分泌細(xì)胞因子的能力、巨 噬細(xì)胞吞噬功能、血清免疫球蛋白含量均有下降， 同時還存在 T 細(xì)胞亞群改變 ［5 ］ 。沈自尹等 ［6 ］ 研究 發(fā)現(xiàn)，健脾藥對免疫系統(tǒng)有直接保護(hù)作用，而補(bǔ)腎 藥是先作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，進(jìn)而對免疫系統(tǒng)有 間接調(diào)控作用。四君子湯是健脾益氣代表方劑，其 調(diào)節(jié)免疫的作用機(jī)制之一是通過激活腸道黏膜局部 免疫從而影響系統(tǒng)免疫 ［7 ］ 。錢澤南等 ［8 ］ 研究發(fā)現(xiàn)， 四君子湯可能通過調(diào)控細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子 β 1 ( TGF- β 1 ) 表達(dá)以調(diào)節(jié)免疫功能。 3 脾腎同調(diào)，兼顧先天后天 研究表明，脾腎同調(diào)法結(jié)合西藥治療 SLE 能 夠調(diào)節(jié)免疫、改善臨床癥狀及實驗室指標(biāo)，并有效 預(yù)防復(fù)發(fā)。王志清 ［9 ］ 報道，采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合健 脾補(bǔ)腎法治療 20 例 SLE 患者療效肯定，病情穩(wěn)定 后激素維持量小，副作用發(fā)生率低。武敏等 ［10 ］ 將 60 例患者隨機(jī)分組，治療組予補(bǔ)腎健脾方加西藥 治療，對照組予西藥 ( 醋酸潑尼松、硫酸羥氯喹) 治療，治療組在改善補(bǔ)體、血紅蛋白、血小板體 積、血小板分布寬度、減少胃腸道反應(yīng)及面部潮紅 等方面優(yōu)于對照組。 文琢之認(rèn)為，SLE 患者以肝腎陰虛為本，故常 見陰虛內(nèi)熱證，臨床上以首烏地黃湯補(bǔ)益肝腎為基 礎(chǔ)方加減治療 ［11 ］ 。我們認(rèn)為，SLE 患者因急性期 陰虛內(nèi)熱久而陰損及陽，導(dǎo)致氣陰兩傷，亞急性期 常呈現(xiàn)脾腎氣陰兩虛之證，腎虛不能封藏精微物質(zhì) 下漏導(dǎo)致人體正氣虧虛，脾虛不運則氣血精微無源 化生，故治療上主張脾腎同調(diào)，促進(jìn)先后天之本的 相互滋生，可以有效維持 SLE 患者病情穩(wěn)定，減 少復(fù)發(fā)，臨床上以下兩種情況最為常見。 3. 1 氣陰兩虛證 癥見口渴多飲，低熱時有時無，疲倦乏力，納 差，食少腹脹，失眠多夢，脫發(fā)，少尿，便溏或便 干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)腎陰、健脾益 氣，方選知柏地黃丸合四君子湯加減。處方: 知母 15g，黃柏 15g，熟地黃 15g，山藥 30g，山萸肉 15g，澤瀉 15g，茯苓 20g，牡丹皮 15g，黃 芪 30g，南沙參 30g，白術(shù) 30g，甘草 6g。該方以四 君子湯健脾利濕，溫運中焦，加強(qiáng)后天之本運化水 谷、化生氣血精微之力，以后天養(yǎng)先天; 六味地黃 丸滋陰補(bǔ)腎，壯水之主以制陽光，補(bǔ)下焦以治其 本，知母、黃柏苦潤，引火下行以治其標(biāo)，全方共 奏健脾補(bǔ)腎、滋陰清熱之功。清上焦、補(bǔ)下焦、運 中焦，后天氣血精微生化有源，臟腑陰精充盛則衛(wèi) 氣得以納藏。此外，我們認(rèn)為，口渴多為虛證，一 方面腎陰虛、相火偏亢，另一方面激素燥火傷陰， 萬不可投辛燥之品。 3. 2 脾腎陽虛證 癥見身腫，胸水，腹水，納差，大便溏，舌體 胖、邊有齒痕、苔白膩，脈沉遲無力。治宜健脾溫 腎，利水消腫。方選桂附地黃丸合真武湯加減。處 方: 肉 桂 粉 2g ( 沖 服) ，炮 附 片 15g ( 先 煎 30min) ，茯苓 30g，澤瀉 15g，山藥 30g，山萸肉 10g，白芍 20g，牡丹皮 12g，生曬參 15g，干姜 10g，白術(shù)15g，淫羊藿20g，仙茅15g。該方其意 不在補(bǔ)火助陽，而在陰中求陽，少火生氣，益火之 源，微生腎氣，補(bǔ)陰之虛以生陽氣，助陽之弱以化 水，使腎陽振奮，封藏有權(quán)，氣化攝納復(fù)常，則諸 癥自除。炮附片、白術(shù)、白芍三者，燥能制水，淡 能伐腎邪而利水，酸能泄肝木以疏水。兩方一者溫 補(bǔ)腎陽，一者健脾利水，相輔相成，共奏溫補(bǔ)腎 陽、健脾利水之功?；謴?fù)腎脾兩臟功能，先天后天 之本得以鞏固，方可攝精排毒、利水消腫、溫煦運 化、升清降濁。 在臨證中根據(jù)病情還可采用如下加減法，如尿 蛋白 ＞2. 5g/24h，可加梓實 15g、金櫻子 30g、蓮 須 30g 以攝精止漏; 如尿素氮、肌酐升高者，可 加六月雪 30g、鴨跖草 30g、玉米須 30g; 若有胸 水者加葶藶子 10g、白芥子 15g、萊菔子 30g、黃 精 30g、椒目 15g; 若有腹水腳腫者加大腹皮 15g、 生姜皮 15g、黃精 30g、椒目 15g 祛邪而不傷正; 慎用光敏性藥物，如紫草、蒺藜、麻黃、白芷等， 避免誘發(fā)本病。 4 典型病例 患者，女，37 歲，2014 年 10 月 27 日初診。 主訴: 面部及雙手紅斑 30 余天，加重伴關(guān)節(jié)疼痛 10 天。患者訴 30 余天前無明顯誘因面部及雙手出 現(xiàn)散在紅斑丘疹，伴心煩、口干、自覺潮熱。10 余天前，患者日曬后上述紅斑進(jìn)一步加重，伴雙手 掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)隱痛。刻診: 面部及雙手散在紅斑丘疹，部分融合成片，無破潰流滋，雙手掌指關(guān) 節(jié)腫脹、壓痛，伴煩躁、乏力、口干、手足心熱 等，偶有失眠，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄黃， 脈弦數(shù)。平素脾氣急躁，精神焦慮，因工作關(guān)系常 熬夜至凌晨。輔助檢查: 尿常規(guī)示: 隱血 ( ± ) ， 蛋白 ( + + + ) ，白 細(xì) 胞 527. 0/μl，上 皮 細(xì) 胞 32. 4/μl，細(xì) 菌 1791. 6/μl; 自 身 免 疫 抗 體 譜: ds- DNA陽性 ( 1 ∶ 100) ，抗核抗體陽性 ( 核均質(zhì) 型1 ∶ 320) ; 尿蛋白 1332. 8mg/24h; 血常規(guī)、肝 腎功能、補(bǔ)體未見異常。西醫(yī)診斷: 系統(tǒng)性紅斑狼 瘡; 中醫(yī)診斷: 紅蝴蝶瘡，辨證: 氣陰兩虛證。系 統(tǒng)性紅斑狼瘡活動度 ( SLEDAI) 評分 12 分，系統(tǒng) 性紅斑狼瘡癥狀分級量化評分 32 分。治療給予潑 尼松片 40mg/d，硫酸羥氯喹 0. 4g/d，鈣爾奇 D 600mg/d，氯化鉀緩釋片 1. 5g/d 口服。治法: 滋 補(bǔ)腎陰，健脾益氣。中藥給予四君子湯合知柏地黃 丸免煎制劑口服。 2015 年 1 月 15 日二診: 患者面部及雙手紅斑 較前有所消退，關(guān)節(jié)腫脹疼痛有所緩解，睡眠情況 改善，五心煩熱、口渴等較前稍緩，二便調(diào)，舌 紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查: 尿常規(guī)示隱血 ( － ) ，蛋白 ( + + ) ，細(xì)菌 813. 9/μl。SLEDAI 評 分 12 分，系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀分級量化評分 18 分。辨證、治法同前。繼續(xù)予四君子湯合知柏地黃 丸聯(lián)合西藥治療，潑尼松片減量為 25mg/d。 2015 年 6 月 26 日三診: 患者服藥后面部及雙 手片狀紅斑、關(guān)節(jié)腫痛基本消退，偶有口干、耳 鳴，煩躁、失眠基本緩解，二便調(diào)，舌紅、苔薄 黃，脈弦數(shù)。輔助檢查: 尿常規(guī)示隱血 ( － ) ，蛋 白 ( － ) ; 尿蛋白 121. 6mg/24h。SLEDAI 評分 6 分，系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀分級量化評分 10 分。辨 證、治法同前。繼續(xù)予四君子湯合知柏地黃丸聯(lián)合 西藥治療，潑尼松片減量為 5mg/d。 按語: 該患者以陰虛內(nèi)熱為主，治療重在滋補(bǔ) 腎陰，兼顧脾胃，如此則陰精得復(fù)，諸癥得緩。二 診患者病情穩(wěn)定，皮損已無新發(fā)，但仍有心煩、口 渴等，蓋陰精暗耗日久，欲復(fù)陰精非一日之功，故 繼守前方，仍以滋補(bǔ)陰精為大法，加強(qiáng)健脾化生氣 血精微之功。腎精充足不僅藏納衛(wèi)氣，還收斂固 澀，蛋白尿明顯緩解。在治療過程中中藥起到了降 低激素副作用、較快撤減激素用量的作用，期間患 者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 5 小結(jié) SLE 亞急性期是影響患者病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵 時期，以較低劑量的激素維持病情穩(wěn)定、減少復(fù)發(fā) 是治療的目標(biāo)和重點。此期應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正為 主，治療上應(yīng)脾腎同調(diào)，結(jié)合病情特點判斷是以氣 陰兩虛證為主還是脾腎陽虛證為主，隨癥加減用 藥，以期治病求本，提高 SLE 患者的生活質(zhì)量。 來源：中醫(yī)雜志 作者：尤雯麗 艾儒棣 陳明嶺   |
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