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賈英杰疏利三焦法辨治肺癌經(jīng)驗 肺癌是全世界發(fā)病率最高的惡性腫瘤， 亦為目前 我國癌癥死亡的主要病因。肺癌為患易傷人體氣血陰 陽， 導致邪滯胸中， 阻礙氣機， 日久三焦失司， 雜證 叢生。 賈英杰， 教授， 博士生導師， 享受國務院特殊津貼 專家， 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任。其 從事中醫(yī)腫瘤、 臨床、 科研、 教學工作 30 余年， 擅長辨 治多種惡性腫瘤， 提出正氣內(nèi)虛， 毒瘀并存的腫瘤病機 理論， 以虛、 毒、 瘀論治各類惡性腫瘤， 臨床療效顯著。 賈師臨證善用三焦疏利之法， 以調(diào)代補 ［1 ］ ， 梳理三焦， 各司其職， 每獲良效?，F(xiàn)將賈英杰教授疏利三焦法論 治肺癌的臨證思路和用藥經(jīng)驗介紹如下。 1 病因病機 賈師認為肺癌是發(fā)生于肺部的毒瘡。其根本成因 在于正氣虛弱， 由于外感四時不正之氣、 飲食不節(jié)、 情 志不暢等各種因素綜合作用日久， 侵犯人體， 造成氣 滯、 痰濁、 血瘀， 聚于局部， 發(fā)為癌瘤。 《中藏經(jīng)》 認為 : “夫癰腫瘡瘍之所做也， 皆五臟六 腑蓄毒之不流則生矣， 非獨營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。 ” 指出 腫瘤類疾病的發(fā)生與邪毒日久蓄積有關。另一方面， 腫瘤的發(fā)生有其特異性， 一旦癌毒侵襲機體， 無論患者 正虛程度如何， 均可表現(xiàn)為邪實為患， 難以消除 ［2 ］ 。本 虛者氣行無力， 標實者為有形之邪， 阻礙氣道， 兩者相 合則導致三焦氣機失調(diào) ［3 ］ 。 2 治法治則 賈師認為治療的關鍵在于調(diào)暢三焦氣機， 既不可 妄投峻補以免邪戀， 亦不可妄下猛攻而致毒陷， 并應注 意補虛與攻邪之間的動態(tài)關系。賈師認為三焦氣機失 調(diào)是癌毒形成的根源， 并強調(diào)疏利三焦法在腫瘤治療 中的作用， 以調(diào)代補， 認為三焦通則內(nèi)外左右上下皆 通， 通則受補， 并據(jù)此提出氣機失調(diào)致瘤說 ［4 ］ ， 認為暢 達縱橫之氣， 應以三焦通利為期， 力在協(xié)調(diào)氣、 血、 痰、 瘀的關系， 在治療中尋求動態(tài)平衡。 賈師認為對于體質(zhì)尚佳者， 祛邪亦是扶正， 即對于 腫瘤早期患者， 積之始成， 正虛不甚， 治當在調(diào)三焦的 基礎上以攻邪為主 ， 《孟河費氏醫(yī)案》 亦言 : “扶正即所 以祛邪，祛邪即所以扶正。 ” 而腫瘤中晚期患者， 患病 日久， 正氣在與腫瘤的長久斗爭中逐漸消磨， 表現(xiàn)為虛 實共存的狀態(tài)， 治療時當虛實兼顧， 補虛為主或補調(diào) 兼顧。 3 用藥經(jīng)驗 3．1 邪郁上焦， 寬胸滌痰以助三焦暢運 肺居高位， 肺癌病在上焦， 與宗氣的生成密切相關 ［5 ］ 。張錫純指出， “肺之所以能呼吸者， 實賴胸中之大氣” 。孫一奎引《攖 寧生卮言》 曰 : “天地非大氣鼓鞲， 則寒暑不能以時， 潮 汐不能以訊， 霜露冰雪不能以其候; 人身非此氣鼓， 則 津液不得行， 呼吸不得息， 血脈不得流通， 糟粕不得傳 送也。 ” 指出宗氣可斡旋全身， 統(tǒng)攝三焦。 肺癌患者痰瘀互結， 阻滯胸中， 呼吸、 津液、 血脈皆 有所礙， 癥見胸中滿悶、 咳嗽咯痰、 咯血、 胸痛等， 治當 寬胸滌痰， 恢復宗氣運行。寬胸重在宣降肺氣， 賈師常 選用杏仁、 瓜蔞、 薤白等， 升降并用、 清溫共調(diào)， 暢達上 焦之氣; 滌痰則選用清熱散結類中藥， 如蘇子、 浙貝母、 膽南星、 山慈菇、 夏枯草、 貓爪草等; 體質(zhì)虛弱者， 酌加 扶正抗癌藥， 如生黃芪、 太子參等; 陰液耗傷者， 加用麥 冬、 天冬、 蘆根、 生地黃等甘寒生津之品， 若霧露之溉。 賈師臨證亦時常問及患者大便情況， 肺癌患者尤 其是放化療后熱毒邪氣與大腸濁氣相互膠著， 日久形 成痰瘀， 阻礙三焦氣機。賈師認為腸腑的通暢與否對 于肺癌的治療及預后至關重要 。《證因脈治·卷三》 亦 曰 : “肺氣不清， 下移大腸， 其腑乃脹。 ” 故治肺亦當治腸 腑， 在開宣疏利的基礎上重視通腑瀉下之品的選用， 如 大黃、 蘆薈、 焦檳榔、 麻子仁等攻潤滌痰之藥。大腸清 則肺金清， 此乃滌痰瀉腑即是寬胸宣臟之意也。 3．2 中焦防變， 顧護中州以調(diào)三焦樞機 《靈樞·營 衛(wèi)生會篇》 載 : “中焦亦并胃中， 出上焦之后， 此所受氣 者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注于肺脈， 乃化而為 血， 以奉生身， 莫貴于此。 ” 指出脾胃既是氣機升降之 樞， 亦為水谷精微運化之樞 ?！拔迮K之精化， 悉運于 脾” ， 賈師調(diào)守中州樞機， 重在健脾和胃。認為健脾必 先運脾， 運脾必先調(diào)氣。調(diào)氣之品亦有側重， 在上者以 降肺氣為主， 用杏仁、 桔梗、 枳殼、 蘇子、 桑白皮等; 在中 者以行胃氣為主， 用萊菔子、 木香、 砂仁等; 在下者以寬 腑氣為主， 用厚樸、 沉香、 檳榔、 烏藥等。臨證有單用亦 有合用， 總在調(diào)三焦氣機， 以暢達周身之氣。 運脾意在輕清， 以和為期， 雖有虛象亦不宜峻補滋 膩， 雖有邪毒但不猛下傷中。賈師強調(diào)對于中氣虛弱 的患者， 不宜過早使用熟地黃、 阿膠等滋膩咸寒之品， 恐邪戀不解， 故用生地黃而非熟地黃。對于邪毒直中脾 胃者， 用白花蛇舌草該清則清。腹為諸陰之聚， 脾氣虛大 便溏者， 陽氣內(nèi)陷于陰， 賈師使用生黃芪 30～90 g， 補氣 升陽， 以和脾胃。脾為生痰之源， 易為濕濁所困， 常需 健脾。賈師據(jù)證選用不同健脾祛濕法， 脾虛寒濕便溏 者選用苦溫燥濕之品， 藥如厚樸、 蒼術、 半夏、 白豆蔻; 濕濁中阻、 胸悶嘔惡者， 選用佩蘭、 藿香、 砂仁等芳香化 濕; 濕聚化熱、 吞酸瀉痢者， 則需清熱燥濕， 藥如黃芩、 黃連、 黃柏。 賈師亦有分階段選用不同理中法者。肺癌術后， 正氣耗傷， 多見氣短乏力、 納少嗜臥、 面色萎黃等， 藥用 黃芪、 白術、 白芍、 生薏苡仁、 當歸補氣健脾為先; 放療 后， 邪熱傷陰， 常見齒齦腫痛、 咽干口燥、 便秘溲赤， 常 用生地黃、 石斛、 麥冬、 玉竹、 天花粉甘寒滋胃?；熾A 段， 藥毒直中脾胃， 有寒熱之化。寒化者， 納差便溏， 為 太陰土傷之故， 用生姜、 附子救逆為先; 熱化者， 發(fā)熱而 大便干結不解， 陽明燥熱之故， 用厚樸、 大黃攻下為急。 對于中晚期患者， 往往正氣大虛， 不能耐受攻伐， 則采 用補中之法姑息治療為主。 3．3 遷及下焦， 分消三焦以助周身氣化 肺癌患者伴 有三焦氣化失司者， 水液代謝失常， 不能輸布周身津 液， 形成痰飲， 停聚上焦則為胸水、 痰涎; 在中則為脾 濕; 在下則為膀胱蓄水。三焦水停， 氣道內(nèi)阻， 氣機不 利， 則進一步加重水飲停聚， 其中最主要的是胸水形 成 ［7 ］ 。賈師認為胸水的形成涉及三焦， 與肺、 脾、 腎三 臟關系密切: 肺的宣降失常， 脾的輸布失調(diào)， 腎的氣化 失司， 均為胸水形成和加重的基礎。石壽棠于《醫(yī)原》 中提及 : “肺不能通調(diào)水道， 下輸膀胱， 天氣病， 地氣因 而不利也……啟上脾， 開支河， 導濕下行以尋出路。 ” 賈 師亦善用三焦分消法導濕濁下行， 在上者以冬瓜子、 桑 白皮、 葶藶子瀉肺逐水; 在中者用蒼術、 茯苓、 生薏苡 仁、 佩蘭、 藿香健脾祛濕， 培土制水; 在下者用澤瀉、 滑 石、 甘草、 車前子、 瞿麥等利水滲濕， 所謂祛濕不利小便 非其治也。酌加黃芪、 補骨脂、 白蔻仁等溫藥和之以促 氣化。再有因下焦腑實、 大便秘結、 傳導失司而阻礙三 焦氣化者， 賈師據(jù)證選用潤下行舟， 扶正促下， 攻下邪 實等法并配合枳殼、 萊菔子理氣促排， 每獲良效。 4 驗案舉隅 劉某， 男， 74 歲， 吸煙史 50 余年。初診日期: 2007 年 12 月 24 日。 患者 2007 年 11 月 22 日主因咳嗽、 咯痰 1 個月于 天津某醫(yī)院就診， 查 CT 示左肺癌伴淋巴結轉移， 未見 遠處轉移。患者拒絕手術及化療， 2007 年 11 月行放療 10 次， 末次放療時間 2007 年 12 月初。2007 年 12 月 24 日初次于賈師門診就診?？淘\: 偶有氣短， 咳嗽， 咯 痰， 量可， 色黃質(zhì)稠， 不易咯出; 納可， 夜寐欠佳; 大便 干， 小便調(diào); 舌暗淡有瘀斑、 苔白膩， 脈沉細無力。 辨證: 肺氣郁閉， 痰瘀互結; 治法: 寬胸滌痰， 疏利 三焦; 方以千金葦莖湯加減。 處方: 桑白皮 15 g， 生黃芪 30 g， 白花蛇舌草 15 g， 百部 15 g， 前胡 15 g， 竹茹 10 g， 生薏苡仁 15 g， 枳殼 15 g， 連翹 15 g， 炒萊菔子 30 g， 厚樸 30 g， 大黃( 后下) 10 g， 貓爪草 15 g。每日 1 劑， 水煎服二診( 12 月31 日) : 仍咳嗽， 有少量白痰， 質(zhì)黏不易 咯出; 周身乏力， 氣短， 納尚可， 夜寐差; 大便秘結， 2 日 1 行， 小便調(diào); 舌暗淡有瘀斑、 苔白膩， 脈沉弦。中藥原 方去竹茹， 加生梔子 15 g、 半邊蓮 15 g、 半枝蓮 15 g、 冬 瓜子 30 g， 大黃( 后下) 改為 20 g。 三診( 2008 年 6 月 7 日) : 雙目干澀， 余無明顯不 適， 納可， 寐安， 二便調(diào); 舌暗紅、 苔白， 脈沉弦。中藥加 菊花 10 g、 青葙子 10 g、 石斛 15 g、 地骨皮 15 g。 按 肺癌病機為本虛標實， 其中正氣內(nèi)虛為本， 氣 滯痰瘀為標。本案患者本有吸煙史 50 年， 肺臟日久為 火毒所累， 合素體正虛， 日久煉液為痰， 阻于肺絡， 影響 氣機升降。又有放療 10 次， 火毒灼肺更甚， 耗液傷津， 進一步阻礙三焦氣機， 在上則肺氣郁閉不宣， 在中則脾 虛樞機不利， 在下則大腸糟粕不傳。因此， 治療時要標 本兼顧， 組方時以寬胸滌痰、 扶正抗癌為主， 兼顧通腑 逐邪， 健運中州， 疏利三焦無形之郁， 以達到上下左右 皆通的目的。 藥取枳殼理氣寬胸; 冬瓜子、 百部、 前胡、 連翹、 桑 白皮清熱化痰以調(diào)上; 竹茹、 生薏苡仁、 萊菔子健脾化 濁以護中; 厚樸、 大黃通腑逐邪以通下。再合貓爪草、 半邊蓮、 半枝蓮解毒抗癌。其中枳殼、 厚樸、 萊菔子既 可暢行三焦之氣， 又可合梔子解三焦無形之煩郁， 為賈 師暢行三焦之常用藥。重用黃芪補氣托毒是賈師用藥 的另一個特點 ［8-9 ］ ， 一般起用30 g， 量大者可達 120 g。 賈師認為黃芪補氣而不助邪， 又無傷陰之虞， 且有一定 的抗腫瘤活性 ［10-11 ］ 。 二診時， 患者痰白難咯、 大便秘結， 加冬瓜子之量， 以增強寬胸滌痰、 通腑泄?jié)嶂?。三診患者雙目干澀， 賈師慮其肝陰不足， 加菊花、 青葙子、 石斛、 地骨皮養(yǎng)肝 明目、 滋陰清熱。 賈師以此方為基礎隨證加減， 患者堅持服藥， 定期 復查， 治療數(shù)年， 隨訪至 2016 年 4 月 19 日， 患者仍健 在， 病情穩(wěn)定， 一般情況良好。 來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：王瀟 王曉群 李小江 賈英杰   |
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