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吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，其急 性期發(fā)病率達 35% ～60% ［1- 2 ］ ，可導(dǎo)致患者心理障 礙、脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，嚴重者甚至 因窒息而危及生命。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，伴有吞咽障礙 的中風病死亡率是吞咽功能正常、中風病程度相 似組的 3 倍 ［3 ］ 。因此，吞咽障礙作為臨床難題己 成為當今國內(nèi)外的重要研究課題之一，得到了全 世界的重視。導(dǎo)師侯書偉教授從醫(yī) 40 余年，擬定 “語泉穴”主要用于治療中風后吞咽障礙、流涎、 失語等癥狀 ［4 ］ ，療效顯著，報告如下。
1 臨床資料 1. 1 一般資料 60 例患者均來自 2015 年 9 月—2016 年 2 月泰 安市中心醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科病房。其中男 27 例，女 33 例; 年齡 48 ～ 81 歲，平均( 67 ± 7) 歲; 病程 15 ～72 天，平均( 41 ± 7) 天。采用隨機數(shù)字 表法將患者分為治療組和對照組各 30 例。治療組 中男 14 例，女 16 例; 年齡( 61 ± 9) 歲; 病程( 35 ±16) 年。對照組中男 13 例，女 17 例; 年齡( 61 ±8) 歲; 病程( 38 ±15) 年。2 組性別、年齡、病程 等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0. 05) ，具有 可比性。 1. 2 診斷標準 中風診斷標準參照 《各類腦血管病診斷要 點》 ［5 ］ ，并經(jīng)頭顱 CT 或 MＲI 檢查證實。吞咽障礙 的診斷標準: 吞咽困難，飲水反嗆，聲音嘶啞， 構(gòu)音障礙，咽反射減弱或消失 ［6 ］ 。 1. 3 納入標準 符合中風和吞咽障礙的診斷標準; 年齡 48 ～ 81 歲; 經(jīng)常規(guī)治療后生命指征平穩(wěn)，能配合檢查 和針刺治療。 1. 4 排除標準 有意識障礙; 合并嚴重的糖尿病、惡性腫瘤 或心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病; 老年精神 病; 資料不全影響療效判斷者。 2 治療與觀察方法 2. 1 治療方法 2. 1. 1 治療組: 取穴: 以語泉穴為主，加之天突。 語泉穴定位: 在舌下阜上緣，舌系帶旁開 2. 0 mm， 左右各 1 點( 本穴為導(dǎo)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗自擬 的經(jīng)驗效穴。導(dǎo)師認可穴位立體構(gòu)筑學(xué) ［7 ］ ，認為 此二點位置十分相近，功能相同，故同屬一穴， 臨床上可二點交替使用) 。操作: 語泉穴操作，囑 患者取仰臥位，張口，舌尖抵住上腭，常規(guī)消毒 后用單手進針法持 0. 30 mm ×40 mm 毫針與口腔底 成 70°向舌根部斜刺，進針約 20 mm( 對病情較重、 感覺遲緩、耐受力較強的患者可針刺至 30 mm) ，不 行針，針刺后囑患者閉合口腔，上下齒、唇夾住 針柄。左右兩側(cè)交替使用，留針20 min。天突常規(guī) 針刺。 2. 1. 2 對照組: 電刺激治療: 采用美國 Vitalstim 5900 吞咽障礙治療儀，將電極( 蝴蝶電極片) 貼于 皮膚上，沿正中垂直放置 2 對電極，沿正中線垂直 放置時，其下方電極不能放置于環(huán)狀軟骨以下位 置; 不可貼近胸鎖乳突肌，以免刺激該肌群; 同 時增加 2 個通道的振幅，振幅的固定頻率范圍 30 ～80 Hz; 雙向方波，波寬 700 ms，電荷 1 000 Ω， 波幅 25 mA，逐漸增加強度直至出現(xiàn)預(yù)期的感覺和 運動肌反應(yīng)刺激，電流強度因人而異，以患者適 應(yīng)并能見到有吞咽動作為最佳，治療 20 min。 以上 2 種方法每日 1 次，連續(xù) 6 次為 1 個療 程，每個療程結(jié)束后休息 1 天。共治療 4 個療程。 2. 2 觀察指標 2. 2. 1 洼田飲水試驗判斷吞咽障礙程度 ［8- 9 ］ : 1 級，能順利地一口咽 30 mL 溫水( 5 s) ，記 1 分; 2 級，能 1 次飲完，但超過 5 s，或分 2 次以上，能 不嗆咽下，記 2 分; 3 級，能一次咽下，偶有嗆 咳，記 3 分; 4 級: 分 2 次以上咽下，也有嗆咳， 記 4 分; 5 級: 屢屢嗆咳，全量咽下困難，記 5 分。 2. 2. 2 腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準中 的吞咽困難亞量表評估吞咽能力 ［ 10 ］ : 不適合任何吞 咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進食，記 1 分; 僅適合基礎(chǔ)吞 咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進食，記 2 分; 可進行攝食訓(xùn) 練，但仍不能經(jīng)口進食，記 3 分; 在安慰中可能少 量進食，但需靜脈營養(yǎng)，記4 分; 1 或2 種食物經(jīng)口 進食，需部分靜脈營養(yǎng)，記 5 分; 3 種食物可經(jīng)口 進食，需部分靜脈營養(yǎng)，記 6 分; 3 種食物可經(jīng)口 進食，不需靜脈營養(yǎng)，記 7 分; 除特別難咽的食物 外，均可經(jīng)口進食，記 8 分; 可經(jīng)口進食，但需臨 床觀察指導(dǎo)，記9 分; 正常攝食吞咽能力，記10 分。 2. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17. 0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資 料用均數(shù) ± 標準差( 珋 x ± s) 表示，采用 t 檢驗，計數(shù) 資料采用 χ 2 檢驗。P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 3 療效觀察 3. 1 療效判定標準 根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果評定療效 ［11 ］ 。痊愈: 吞咽障礙消失，飲水試驗 1 級; 顯效: 吞咽障礙 消失，飲水試驗 2 級; 有效: 吞咽障礙改善，飲 水試驗 3 級; 無效: 吞咽障礙改善不顯著，飲水 試驗 3 級以上。 3. 2 結(jié)果 3. 2. 1 2 組臨床療效比較: 治療組總有效率為 93. 33%，對照組為 83. 33%，2 組比較差異有統(tǒng)計 學(xué)意義( P ＜0. 05) 。見表 1。 表 1 2 組臨床療效比較( 例) 組別 例數(shù) 痊愈 顯效 有效 無效 總有效率( %) 治療組 30 12 9 7 2 93. 33 △ 對照組 30 9 13 3 5 83. 33 與對照組比較，△P ＜0. 05 3. 2. 2 2 組治療前后洼田飲水試驗評分比較: 治 療前 2 組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0. 05) 。治療 后治療組分級改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有 統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0. 01) 。見表 2。 表 2 2 組治療前后洼田飲水試驗評分比較( 例) 組別 例數(shù) 時間 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 治療組 30 治療前 0 4 13 9 4 治療后 14 6 7 1 2 對照組 30 治療前 0 5 13 8 4 治療后 7 5 9 6 3 3. 2. 3 2 組治療前后吞咽能力評分比較: 治療前 2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0. 05) ; 治療后 2 組吞咽 能力評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0. 05) ，治療組療效優(yōu)于對照組( P ＜ 0. 05) 。見 表 3。 表 3 2 組治療前后吞咽能力評分比較( 分，珋 x ± s) 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療組 30 3. 60 ±2. 24 7. 32 ±2. 16 ＊ △ 對照組 30 3. 52 ±2. 06 5. 08 ±2. 26 * 與治療前比較，* P ＜0. 05; 與對照組比較，△P ＜0. 05 4 討論 中風病是世界上三大常見疾病之一，也是造 成吞咽障礙的主要病因 ［12- 13 ］ ，約占 96%?，F(xiàn)代醫(yī) 學(xué)在治療方面以康復(fù)訓(xùn)練為主，但研究發(fā)現(xiàn)急性 中風病并發(fā)吞咽障礙的患者，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練 1 個月左 右仍有近 10% 不能經(jīng)口進食，慢性期訓(xùn)練有效者 僅占 2/3，在代償治療中長期鼻飼給患者帶來巨大 的心理負擔及不便，并可造成胃黏膜潰瘍及出血， 常導(dǎo)致肢體運動等功能無法正?；謴?fù)，使患者最 終回歸社會的康復(fù)目標不能實現(xiàn) ［14 ］ 。 中醫(yī)學(xué)將中風后吞咽障礙歸屬于 “中風舌本 病 ” “喑痱 ” “喉痹”等范疇，病癥在咽喉，病位 在腦，其病機多為本虛標實，正氣不足，導(dǎo)致氣 機逆亂，內(nèi)風旋動，風痰流竄，經(jīng)絡(luò)痹阻，使舌 本失濡而發(fā)病，故又稱中風舌本病。針灸在中風 后吞咽障礙的治療中發(fā)揮重要作用。其中傳統(tǒng)針 刺療法是針灸治療中風后吞咽障礙的基本方法， 在多年的臨床治療中應(yīng)用普遍，療效確切。 侯書偉教授擬定的 “語泉穴”為治療中風失 語、流涎、吞咽困難等癥狀的重要穴位。在口腔 內(nèi)的位置上，本穴位于舌下阜上緣，舌系帶旁。 在組織結(jié)構(gòu)上，本穴由淺入深，依次為舌黏膜、 黏膜下組織、頦舌肌; 神經(jīng)方面分布有舌下神經(jīng)、 舌咽神經(jīng)、下頜神經(jīng)的舌神經(jīng)和面神經(jīng)鼓索的神 經(jīng)纖維; 血管方面分布有舌動脈的分支舌深動脈、 舌靜脈的分支舌深靜脈; 而舌下阜是下頜下腺導(dǎo) 管和舌下腺大管的開口處，這兩對大唾液腺同屬 于人體三大唾液腺。因此，針刺本穴可調(diào)節(jié)舌神 經(jīng)支配的舌骨下肌群運動及內(nèi)含副交感纖維，舌 下神經(jīng)支配的全部舌內(nèi)肌和大部分舌外肌，達到 與吞咽有關(guān)肌群活動協(xié)調(diào)從而治療吞咽障礙; 另 針刺此穴可調(diào)節(jié)面神經(jīng)支配的面肌運動及舌下腺、 下頜下腺的涎液分泌進而治療中風后流涎等。 本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照 組( P ＜0. 05) ，洼田飲水試驗評分分級改善程度明 顯優(yōu)于對照組( P ＜0. 01) ，吞咽障礙程度評分改善 優(yōu)于對照組( P ＜0. 05) ，提示 “語泉穴”在改善中 風后吞咽困難方面確有顯著療效。本研究所取語 泉穴為治療吞咽障礙的主穴，中風患者肢體活動 障礙仍舊常規(guī)針刺。鑒于樣本量少、觀察時間短 等問題，本研究有待于進一步深入研究。 來源：北京中醫(yī)藥 作者：趙奉茹 范濤 秦厚紅   |
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