來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年8月第36卷第4期

作者：強(qiáng)衛(wèi)林  李雨軒

作者單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市口腔醫(yī)院修復(fù)科，銀川 750001

無髓后牙的微創(chuàng)修復(fù)是臨床研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)樁核冠修復(fù)根管治療后牙齒在防止冠折方面雖具有一定的可靠性，但因大量牙體預(yù)備不能有效防止牙頸部折裂[1]，且增加了根部穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[2]。尤其是對(duì)牙齦退縮引起的頸部外形縮窄，甚至牙根暴露的后牙，盡量保存頸部縮窄組織，建立“肩領(lǐng)”效應(yīng)，比保留牙合方組織具有更重要的意義[3]。相對(duì)于全冠，高嵌體對(duì)牙冠和牙根都起到很好的保存作用，對(duì)鄰接關(guān)系的破壞及牙齦的刺激也較小，且避免了樁道預(yù)備對(duì)根管系統(tǒng)的影響，可精確地恢復(fù)咬合關(guān)系。歷史上，高嵌體邊緣線較長(zhǎng)，全瓷強(qiáng)度差及不成熟的粘接技術(shù)，使其應(yīng)用受限。近年來，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（computer aided design，CAD）/計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided manufacturing，CAM）技術(shù)、粘接劑及高強(qiáng)度全瓷材料的發(fā)展使高嵌體對(duì)機(jī)械固位形要求降低，牙體預(yù)備洞形及邊緣線逐漸簡(jiǎn)化，且邊緣密合度得到了提升，全瓷高嵌體較金屬高嵌體在臨床上出現(xiàn)了一定程度的改進(jìn)創(chuàng)新，因此在臨床上得到了大量推廣。Hickel等[4]的一項(xiàng)研究表明，全瓷高嵌體的年失敗率與全瓷冠無明顯區(qū)別，并可提高剩余牙體組織強(qiáng)度，適應(yīng)證范圍甚至超過了全冠。本文對(duì)無髓后牙全瓷高嵌體的材料、牙體預(yù)備及粘接等的相關(guān)研究進(jìn)展及存在問題進(jìn)行綜述。

1 全瓷高嵌體的材料

臨床上后牙全瓷高嵌體按材料成分可分為氧化硅基陶瓷、非氧化硅基陶瓷和樹脂陶瓷復(fù)合材料。其中氧化硅基陶瓷含有玻璃基質(zhì)，可被酸蝕，具有可靠的粘接效果，主要包括二硅酸鋰玻璃陶瓷、二矽酸鋰玻璃陶瓷、長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷。

Ivoclar vivadent公司的IPS系列是應(yīng)用最廣泛的一類牙科玻璃陶瓷。其第二代鑄瓷IPS Empress Ⅱ二硅酸鋰玻璃陶瓷是目前強(qiáng)度最高的玻璃陶瓷，撓曲強(qiáng)度300~400 MPa，由于二硅酸鋰晶體間的相互鎖結(jié)，使得裂紋在沿著晶粒發(fā)展的過程中需要吸收更多的能量，強(qiáng)度和韌性顯著提高[5]。Tinschert等[6]研究發(fā)現(xiàn)，IPS Empress Ⅱ抗折強(qiáng)度為1 000~2 000 N。Santos等[7]的一項(xiàng)12年臨床隨訪觀察表明，IPS Empress Ⅱ制作的后牙嵌體、高嵌體在顏色配比和表面質(zhì)地方面表現(xiàn)突出，但有一定程度的折裂、邊緣碎裂和基牙繼發(fā)齲。IPS第三代鑄瓷IPS e.max press，是一種創(chuàng)新的二矽酸鋰玻璃陶瓷，抗彎強(qiáng)度達(dá)500 MPa，高嵌體最小厚度僅需1 mm[8]。Guess等[9]使用口腔運(yùn)動(dòng)模擬器進(jìn)行應(yīng)力疲勞試驗(yàn)研究測(cè)試，表明IPS e.max press經(jīng)過100萬次周期1 000 N的壓力測(cè)試后無任何失敗，在剝脫和斷裂基礎(chǔ)上的測(cè)試中表現(xiàn)優(yōu)異。Yildiz等[10]研究表明，IPS e.max press抗折裂強(qiáng)度遠(yuǎn)高于可切削CAD/CAM玻璃陶瓷IPS e.max CAD。

后牙高嵌體長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷使用較多的有德國(guó)西諾德公司Cerec Vitablock Mark Ⅰ和Ⅱ。Otto等[11-12]的臨床研究表明，Vita Mark Ⅰ高嵌體的17年生存率達(dá)到88.7%，具有非常好的臨床效果。Vita Mark Ⅱ作為一種高玻璃體的長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷，上釉后強(qiáng)度達(dá)到160 MPa，作為后牙高嵌體全瓷材料，需切割大量牙體組織，且材料本身強(qiáng)度仍顯不足[13]，使其使用受到限制。非氧化硅基類陶瓷包括玻璃滲透氧化物陶瓷等，如In-Ceram系列的玻璃滲透氧化鋁陶瓷、玻璃滲透氧化鋯陶瓷，陶瓷裂紋的擴(kuò)展受到極大阻礙，撓曲強(qiáng)度分別為450、513~620 MPa[14]，但因其無法被酸蝕，在制作無髓后牙高嵌體上應(yīng)用較少。

臨床還可見樹脂陶瓷復(fù)合材料用作高嵌體修復(fù)的報(bào)道[15]。如3M公司的Lava Ultimate納米樹脂復(fù)合陶瓷材料，其與IPS e.max制作的高嵌體具有相似的斷裂強(qiáng)度，且表現(xiàn)出對(duì)斷裂模式更好的可預(yù)測(cè)性，但遠(yuǎn)期臨床效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 無髓后牙全瓷高嵌體的牙體預(yù)備

無髓后牙較活髓后牙質(zhì)地更脆的原因，不是其牙體水分含量降低，而是根管治療或牙體預(yù)備造成的結(jié)構(gòu)缺陷[16-17]。臨床研究[3,18]表明，剩余牙體組織存留越多，牙齒遠(yuǎn)期功能實(shí)現(xiàn)的概率越大。這對(duì)于無髓后牙的存留具有重要意義。

無髓后牙在經(jīng)過治療后剩余牙體組織的量決定了這個(gè)牙以哪種方式修復(fù)[19]，而無髓后牙全瓷高嵌體牙體預(yù)備以傳統(tǒng)金屬高嵌體牙體預(yù)備為基礎(chǔ)，但也與之大不相同。以下分別從牙合面覆蓋范圍、軸壁固位、邊緣設(shè)計(jì)三方面內(nèi)容進(jìn)行闡述。

2.1 牙合方覆蓋范圍

牙尖覆蓋范圍的設(shè)計(jì)在后牙高嵌體牙體預(yù)備中最具爭(zhēng)議性，涉及生物機(jī)械、美學(xué)、解剖等因素。傳統(tǒng)金屬高嵌體，無論牙合面缺損大小，主張非功能尖和功能尖均降低，以利于產(chǎn)生更有利的壓應(yīng)力，從而延長(zhǎng)金屬高嵌體壽命[20]。而陶瓷材料和金屬材料的性能不同，現(xiàn)有的后牙全瓷高嵌體因瓷的脆性在牙體預(yù)備時(shí)需比金屬高嵌體磨除更多的牙體[21]，磨牙量越大牙齒抗折性就越差。王慧媛等[22]認(rèn)為覆蓋全部咬合面的高嵌體是較好的后牙根管治療后的修復(fù)方案。Soares等[23]進(jìn)行了覆蓋不同牙尖范圍的白榴石增強(qiáng)高嵌體體外抗折裂實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示覆蓋部分牙尖較覆蓋全牙尖具有更高的抗折強(qiáng)度，牙體預(yù)備越多牙體抗折性能越差；且無論是保守覆蓋還是全牙尖覆蓋的模型，其折裂大多數(shù)表現(xiàn)在修復(fù)體本身，過大的應(yīng)力會(huì)在全瓷材料內(nèi)集中且不能通過材料形變來減小，在應(yīng)力傳遞到基牙之前全瓷材料就折裂了。全牙尖覆蓋的全瓷高嵌體對(duì)基牙的保護(hù)性并無明確的優(yōu)勢(shì)[24]。Tavarez等[25]對(duì)overlay式和片狀高嵌體修復(fù)離體前磨牙的抗折性能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)幾乎不進(jìn)行牙體預(yù)備，僅用細(xì)粒度金剛砂車針去除倒凹的片狀高嵌體與overlay式高嵌體相比，具有更高的基牙抗折強(qiáng)度。筆者認(rèn)為保守覆蓋牙尖的高嵌體應(yīng)主要針對(duì)牙合面缺損洞形小、殘余壁較厚的情況。研究[26]表明，當(dāng)牙結(jié)構(gòu)缺損超過牙尖距離的三分之一時(shí)，高嵌體應(yīng)進(jìn)行牙尖覆蓋來減小楔狀力及牙尖折裂。全部牙尖覆蓋也有弊端，onlay和overlay式高嵌體使更大量的瓷修復(fù)體暴露在咀嚼環(huán)境中，與對(duì)牙合天然牙發(fā)生磨耗。減小牙尖覆蓋范圍可減少這些因素的影響，并保留原有牙合接觸。筆者認(rèn)為全瓷高嵌體覆蓋牙尖的范圍應(yīng)考慮牙合面缺損程度，不應(yīng)千篇一律覆蓋全部牙合面，剩余牙體的保存是抗折強(qiáng)度的決定因素，除非伴隨基牙牙合面大面積缺損需恢復(fù)牙合面形態(tài)，或余留牙體壁較薄的情況，否則并不提倡覆蓋全部牙尖的高嵌體設(shè)計(jì)。

2.2 軸壁固位

廣義的高嵌體范圍隨著陶瓷材料的發(fā)展越加廣泛，除了包括經(jīng)典的onlay高嵌體，還包括overlay式高嵌體及牙合貼面（occlusal veener）。高嵌體至少覆蓋一個(gè)牙尖，并不一定嵌入牙體內(nèi)部。其中只覆蓋牙合面、未覆蓋冠外側(cè)軸壁者為onlay，而overlay除了覆蓋牙合面，還覆蓋冠外側(cè)軸壁0~2 mm的部分。利用髓腔內(nèi)側(cè)壁固位者為髓腔固位高嵌體，同時(shí)利用髓腔內(nèi)、外側(cè)軸壁固位者為髓腔固位嵌體冠[27]。以上各種形式高嵌體除牙合面覆蓋范圍的差異，內(nèi)外側(cè)軸壁不同程度的伸展是區(qū)別高嵌體種類的關(guān)鍵。Arnetzl等[28]的臨床研究表明，不包繞軸壁的Vita Mark全瓷牙合貼面，93個(gè)月的生存率高達(dá)99.3%。這進(jìn)一步證明全瓷高嵌體可不包繞軸壁，而完全依靠粘接獲得固位。髓腔固位的深度是否會(huì)產(chǎn)生修復(fù)效果的差別呢？Hayes等[29]體外研究表明，2 mm與4 mm髓腔固位深度的二硅酸鋰嵌體冠表現(xiàn)出最高的抗折裂性，但2 mm深度時(shí)牙體折裂模式為不可修復(fù)的根折，3 mm與2 mm深度時(shí)的結(jié)果接近，而4 mm深度時(shí)牙體折裂模式為冠折。4 mm深度造成的牙體折裂模式在臨床上更能被接受，對(duì)臨床嵌體冠內(nèi)壁的伸展程度具有借鑒意義。從高嵌體的形態(tài)發(fā)展變化可以看出，其越來越依靠微機(jī)械嵌合的粘接固位，當(dāng)冠部缺損較嚴(yán)重時(shí)，可考慮增加髓腔深度進(jìn)行固位；但當(dāng)剩余釉質(zhì)不足時(shí)，對(duì)無髓后牙要謹(jǐn)慎考慮全瓷高嵌體修復(fù)。

2.3 邊緣設(shè)計(jì)

高嵌體的邊緣設(shè)計(jì)對(duì)其遠(yuǎn)期效果有重要影響。目前高嵌體邊緣主要有平面對(duì)接式和凹形肩臺(tái)2種設(shè)計(jì)方式。平面對(duì)接式在邊緣處端端相接，牙合面均勻磨除2 mm，利用根管治療后的髓腔或鄰牙合洞形成固位，同時(shí)去除尖銳棱角[30]，這種邊緣設(shè)計(jì)用于onlay高嵌體的牙體預(yù)備較簡(jiǎn)便易用。但筆者認(rèn)為在伴隨鄰面缺損且缺少鳩尾型的情況下，平面對(duì)接式高嵌體在粘接時(shí)因缺乏唯一就位道，易發(fā)生向鄰面缺損處位移；且對(duì)接式邊緣如果比色不準(zhǔn)確可形成明顯的與牙體組織的界線，此種情況可考慮將平面對(duì)接式進(jìn)行改良，在高嵌體頰側(cè)邊緣制備移行貼面，使其與牙體顏色自然過度。凹形肩臺(tái)除牙合面均勻磨除2 mm外，牙合面邊緣要包繞牙尖，即形成overlay式的邊緣形態(tài)，當(dāng)基牙邊緣釉質(zhì)缺損難以獲得足夠粘接固位時(shí)，可考慮凹形肩臺(tái)的設(shè)計(jì)來增加機(jī)械固位，且其在粘接時(shí)具有明確就位道及邊緣止點(diǎn)，不易發(fā)生位移。那么哪種邊緣形態(tài)的設(shè)計(jì)更適合臨床使用呢？有學(xué)者[31]針對(duì)這2種不同邊緣形態(tài)的高嵌體進(jìn)行了臨床研究，在12個(gè)月的觀察期內(nèi)，折裂的3個(gè)高嵌體均發(fā)生在凹形肩臺(tái)組的功能尖，平面對(duì)接組未發(fā)現(xiàn)折裂，推測(cè)凹形肩臺(tái)的設(shè)計(jì)在牙尖區(qū)域磨除量較大，削弱了牙尖的抗折能力，而平面對(duì)接式對(duì)于牙體組織有一定的保護(hù)作用，在牙體組織的保存和臨床便利性上更有優(yōu)勢(shì)。因此當(dāng)無髓后牙剩余牙體的頰舌壁較薄時(shí)，對(duì)接式的邊緣設(shè)計(jì)是可靠的。

3 全瓷高嵌體的粘接

隨著高嵌體對(duì)機(jī)械固位要求的降低，牙齒與全瓷高嵌體表面粘接強(qiáng)度的大小是影響全瓷高嵌體持久性的重要因素，高嵌體的粘接修復(fù)并不是完美的釉質(zhì)—牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的復(fù)制品，如何使高嵌體達(dá)到生物替代性修復(fù)的水平，粘接是關(guān)鍵[32-33]。釉質(zhì)的粘接處理對(duì)高嵌體的固位有重要作用，但并不意味著牙本質(zhì)的預(yù)處理就無關(guān)緊要。全酸蝕系統(tǒng)處理無髓牙并無術(shù)后敏感的顧慮，但若酸蝕時(shí)間過短或過長(zhǎng)均會(huì)影響酸蝕效果，甚至造成牙本質(zhì)基質(zhì)崩塌。激光處理的牙體表面無玷污層，牙本質(zhì)小管口開放且清晰，降低了牙體和修復(fù)體預(yù)處理的技術(shù)敏感性[34]。研究[33]表明，半導(dǎo)體激光和水激光均能對(duì)全瓷修復(fù)體及牙齒表面有粗化作用，且人工模擬老化試驗(yàn)表面水激光處理組可明顯提供牙本質(zhì)與瓷間的抗剪切強(qiáng)度，激光對(duì)牙齒和全瓷表面的粗糙化預(yù)處理為高嵌體的粘接提供了新的方向。

對(duì)IPS e.max Press熱壓鑄玻璃陶瓷的研究表明，5%HF酸蝕60 s或10%HF酸蝕20 s能獲得最佳粘接強(qiáng)度，使用Porcelain Bond Activator/SE Bond Primer雙組份硅烷偶聯(lián)劑獲得的粘接強(qiáng)度高于Ceramic Primer偶聯(lián)劑處理效果[35]。

臨床上大多使用樹脂水門汀來粘接全瓷高嵌體。對(duì)高嵌體常用的3種水門汀粘接在IPS e.max CAD陶瓷表面的剪切強(qiáng)度研究表明，Multinlink N、RelyTM U200水門汀與IPS e.max CAD陶瓷粘接時(shí)具有較高剪切強(qiáng)度，而Fuji plus水門汀剪切強(qiáng)度較低。研究[36]表明，較厚或較薄的粘接層均會(huì)降低粘接強(qiáng)度，對(duì)全瓷高嵌體系統(tǒng)0.15 mm的粘接層可獲得更好的粘接強(qiáng)度。

4 無髓后牙高嵌體在臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

無髓后牙全瓷高嵌體修復(fù)對(duì)適應(yīng)證的選擇及牙體預(yù)備都有較高要求。高嵌體主要是靠粘接固位，需嚴(yán)格隔濕，尤其是臨床上齲壞至齦下的情況，必要時(shí)行冠延長(zhǎng)術(shù)后再行缺損修復(fù)，而齦壁提升術(shù)在缺損至齦下中的應(yīng)用并無循證醫(yī)學(xué)支持，仍需進(jìn)一步研究。

Nagasiri等[37]、周進(jìn)茹等[38]研究表明，對(duì)于鄰牙合面缺損的無髓后牙，經(jīng)機(jī)械和冷熱循環(huán)后，全瓷高嵌體的抗折強(qiáng)度要明顯高于全冠。當(dāng)窩洞較深時(shí)，牙本質(zhì)應(yīng)力梯度改變較大，可引起窩洞較深部位牙尖的折裂[39]。在較高的破壞載荷下，不可修復(fù)性破壞的可能性增大，因此在無髓后牙伴隨齲壞窩洞較深、牙體有裂紋、緊咬牙或夜磨牙的情況下，應(yīng)慎重選擇全瓷高嵌體。

[參考文獻(xiàn)]（略）

詳見《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年8月第36卷第4期