那么，BO有什么特點？是什么原因?qū)е碌?？BO有哪些臨床表現(xiàn)？BO如何診治？湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心鐘禮立教授將結(jié)合2018年2月最新發(fā)表的《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2018年修訂版）》（下文簡稱“共識”）對上述問題進行詳細解答（視頻），并分享精彩觀點，趕緊一睹為快吧！

BO是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征。BO是一個病理學的概念，由于炎癥和免疫反應(yīng)損傷細支氣管上皮以及上皮下組織，機體異常的上皮再生和組織修復(fù)導致病變發(fā)生，病程持續(xù)6周以上。

圖一：左圖為：正常細支氣管；右圖為BO患者的細支氣管：支氣管壁由炎癥引起纖維化增厚，導致氣道管腔狹窄。

兒童閉塞性細支氣管炎的發(fā)病情況并不是十分清楚，僅有一些小樣本的病例報道。近年來，隨著可以發(fā)現(xiàn)小氣道細微變化的高分辨CT的發(fā)展及新的病原學報道，及人們對BO的認識的的深入，關(guān)于BO的文獻報道開始增加。我國各地多家醫(yī)院報告兒童BO病例，包括北京、廣州、重慶、山東、吉林和山西等報道近200個病例，但仍缺乏大型流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。

鐘教授歸納說，“BO是許多原因?qū)е路螕p傷的最終過程”。事實上，BO的病因是多方面的，包括感染、結(jié)締組織病、吸入有毒物質(zhì)、骨髓及心肺等器官移植等。其中，感染是引起兒童BO最常見的原因，最常見的病原是腺病毒。有研究報道，47.5%因腺病毒肺炎住院的兒童在5年隨訪中發(fā)展為BO。

重癥滲出性多形紅斑（SJS），是兒童BO的常見原因之一。其他結(jié)締組織病還包括，類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征等。此外，骨髓移植后急性移植物抗宿主反應(yīng)和實體器官移植后急性排異反應(yīng)也是BO發(fā)生的高危因素。有研究報道，異基因HSCT移植患者術(shù)后BO的發(fā)生率2%~5%；肺移植后5年內(nèi)BO的發(fā)生率高達35%。除此之外，部分患兒找不到明確誘因。

兒童閉塞性細支氣管炎多表現(xiàn)為持續(xù)的咳嗽、喘息、呼吸困難/急促、活動不耐受。鐘教授指出，“BO患兒的肺功能下降，早期表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，隨著病情進展可表現(xiàn)為限制性或混合性通氣功能障礙?！?/span>

兒童BO胸片主要表現(xiàn)為雙肺過度通氣，而進一步行肺部高分辨CT可清晰地顯示BO小氣道病變。呼氣相CT較吸氣相CT對診斷小氣道阻塞更加敏感，馬賽克灌注出現(xiàn)率更高，建議5歲以上能配合的患兒盡量行呼氣相CT以助BO診斷。

圖二：BO患兒高分辨CT表現(xiàn)為：外周細支氣管壁增厚，細支氣管擴張；肺密度減低區(qū)與肺密度增高區(qū)夾雜相間呈不規(guī)則的補丁狀或地圖狀分布的表現(xiàn)（馬賽克灌注征）、空氣滯留征。

鐘禮立教授強調(diào)，“有一些病毒感染的孩子，可以出現(xiàn)肺部氣流分布不均，CT檢查形似馬賽克灌注征，這種情況多數(shù)沒有血流分布不均的情況。而對于BO而言，馬賽克灌注征包含兩個層次的意思，即肺部氣流分布不均和血流分布不均?！?/span>

理論上說，BO診斷的金標準是肺活檢。但由于BO病變呈斑片樣分布，肺活檢可能會因沒有取到病變組織而出現(xiàn)假陰性，降低肺活檢的敏感性。因此，目前BO的診斷通常不必要進行肺活檢。

圖三：左圖（A）為正常細支氣管肺活檢組織，可見無炎癥浸潤，氣道壁未增厚，未見氣道狹窄；右圖（B） BO患者細支氣管肺活檢組織，可見細支氣管壁因炎癥纖維化而增厚，氣道管腔變窄。

那么，兒童BO怎么診斷呢？鐘教授指出，“由于肺活檢的局限性，BO的診斷主要是臨床診斷。當以往健康的兒童在一次急性、嚴重的肺部感染后，呼吸道癥狀仍持續(xù)4~8周以上，臨床表現(xiàn)與胸部X線影像改變輕重不符時，就應(yīng)當考慮是否作出BO的診斷?！?strong>在兒童中感染后BO最常見，強調(diào)詢問患兒有無重癥肺炎的病史。

表一：BO的臨床診斷

鐘教授坦言，“盡管兒童BO目前沒有公認的治療準則，但是有研究表明，早診斷、早治療有助于阻止疾病的進程。如果錯過最佳治療時機，不可逆的支氣管纖維化導致阻塞一旦形成，則無特效治療。”

兒童BO的治療多采取持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑配伍，輔以其他對癥、支持處理，強調(diào)多學科協(xié)同治療。

（一）對癥治療

表二：對癥治療

（二）抗炎治療

兒童BO的治療尚處于探索階段，雖然目前尚無全世界公認的治療準則，但是抗炎治療被認為是主要的治療措施。糖皮質(zhì)激素是抗炎的重要手段，包括全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和吸入糖皮質(zhì)激素。抑制炎癥反應(yīng)和纖維化形成，并能減少繼發(fā)于病毒感染和過敏原觸發(fā)的氣道高反應(yīng)性和支氣管狹窄。吸入糖皮質(zhì)激素可減少氣道高反應(yīng)性，避免全身用藥的不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素可以通過干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞趨化和活化，并且可以抑制細胞因子的合成，減少血管滲漏等直接作用于各個環(huán)節(jié)，通過多渠道發(fā)揮抗炎作用。有多項研究從不同層次的研究證實布地奈德對呼吸道上皮保護、炎癥控制疾病的有效性：

本次共識對BO給出建議：病情較重及病程早期常使用全身型糖皮質(zhì)激素，有研究顯示采用靜脈激素沖擊治療，后期病情穩(wěn)定時予吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德，可以減少長期口服激素的不良反應(yīng)。ICS的參考用法：布地奈德混懸液（0.5~1.0 mg/次，2次/d）霧化吸入，具體療程需依據(jù)病情變化、定期評估結(jié)果而定，可與全身型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，或同時結(jié)合其他治療手段。

此外，鐘教授還結(jié)合自己的經(jīng)驗，分享了一例典型的閉塞性細支氣管炎的病情演變及診療策略（詳見視頻）。最后，鐘教授總結(jié)，由于BO目前尚缺乏公認的治療準則，現(xiàn)有治療方案主要基于小樣本研究及專家診治體會，依然有許多問題亟待解決，期待有更多大樣本多中心的研究。

附：《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識》（2018年版）修訂版關(guān)于BO的章節(jié)原文