BNP/NT-proBNP指導(dǎo)慢性心力衰竭的治療

這是近幾年一直爭(zhēng)議的話(huà)題，臨床試驗(yàn)結(jié)果并不一致，例如TIMI-CHF試驗(yàn)結(jié)果是中性的。晚近報(bào)告的一項(xiàng)薈萃分析，包括20項(xiàng)樣 本量較大、隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)、以全因死亡率作為觀察終點(diǎn)的RCT試驗(yàn)。結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP對(duì)心力衰竭治療有益，全因死亡和因心力衰 竭惡化再住院率均降低。

伊伐布雷定在慢性心力衰竭治療中的地位

在SHIFT試驗(yàn)后，新頒布的 SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析顯示，主要終點(diǎn)LVESVI（左心室收縮末容量指數(shù)）在伊伐布雷定組平均減少13 ml，安慰劑組無(wú)改變。SHIFT生活質(zhì)量亞組顯示，伊伐布雷定組患者堪薩斯州心肌病生活質(zhì)量評(píng)分（KCCQ）和NYHA分級(jí)顯著改善，心血管死亡及再住 院率顯著降低。這兩項(xiàng)新的研究提示伊伐布雷定長(zhǎng)期應(yīng)用可以使心力衰竭患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。目前，伊伐布雷定在心力衰竭治療中可以成為新增加的 有效藥物，適用于不能應(yīng)用β受體阻滯劑，或不能達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，且心率偏快的患者。

ACEI或ARB應(yīng)用的劑量

晚近的HEEAL研究，頭對(duì)頭比較氯沙坦不同劑量對(duì)慢性心力衰竭的影響，結(jié)果證實(shí)大劑量氯沙坦（150 mg/d）較小劑量（50 mg/d）顯著降低復(fù)合主要終點(diǎn)（死亡和因心力衰竭住院），提示ARB宜用大劑量。心力衰竭的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，后者又主要由于RAAS過(guò)度興奮而引 起。大劑量ACEI或ARB有助于充分阻斷RAAS，延緩或阻斷心力衰竭的進(jìn)展。不過(guò)，在臨床中大劑量原則受到挑戰(zhàn)。隨著劑量增加，不良反應(yīng)（如血壓降 低、血鉀和血肌酐水平升高)顯著增加，還可能導(dǎo)致腎功能損害。在部分患者中不易達(dá)到大劑量， 病情較重者則更難耐受。故從實(shí)際出發(fā)，如難達(dá)到目標(biāo)劑量，ACEI或ARB可僅用小或中等劑量。

醛固酮拮抗劑用于癥狀輕微（心功能NYHAⅡ級(jí)）心力衰竭患者

EMPHASIS-HF試驗(yàn)證實(shí)，該藥可使NYHAⅠ~Ⅱ級(jí)患者主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和因心力衰竭住院）顯著降低。晚近又發(fā)表 了對(duì)該研究高危人群的亞組分析結(jié)果：年齡≥75歲、2型糖尿病、LVEF<30%、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2、收縮壓<123 mm Hg等5個(gè)亞組，主要復(fù)合終點(diǎn)依普利酮組均顯著降低，此種獲益持續(xù)至出院后6個(gè)月。與此同時(shí)，各亞組高鉀血癥（>5.5 mmol/L）發(fā)生率也顯著增高，但嚴(yán)重高鉀血癥（>6.0 mmol/L）、因高血鉀而停藥或住院，以及腎功能惡化的發(fā)生率未見(jiàn)顯著增加，提示在這些心功能NYHAⅡ級(jí)人群中長(zhǎng)期應(yīng)用依普利酮不僅有益，也是安全 的。

CRT用于治療輕微癥狀（心功能NYHAⅡ級(jí)）

心力衰竭新的研究（REVERSE、MADIT-CRT和RAFT試驗(yàn)）證實(shí)CRT也適用于輕度（NYHAⅡ級(jí)）心力衰竭患者，可 預(yù)防心力衰竭的進(jìn)展。薈萃分析（包括5項(xiàng)臨床試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，CRT組全因死亡率在NYHAⅡ患者中顯著降低19%（Ⅰ級(jí)患者未降低），提示CRT可能對(duì)癥狀 輕微或無(wú)癥狀（NYHAⅠ~Ⅱ）心力衰竭患者亦有益。其他研究證實(shí)CRT后超聲心動(dòng)圖評(píng)估可以用來(lái)預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期生存狀況。還證實(shí)QRS時(shí)間顯著延長(zhǎng) （>150 ms）者對(duì)CRT反應(yīng)更好（RAFT試驗(yàn)等）。

美國(guó)ACCF/AHA肥厚型心肌病指南關(guān)于心力衰竭的處理

建議LVEF低下（＜50%）患者按慢性心力衰竭指南處理。LVEF保存（≥50%）者可應(yīng)用β受體阻滯劑，不耐受者改為維拉帕米，而不耐受維拉帕米者可代之以地爾硫卓。對(duì)這兩種藥無(wú)反應(yīng)者可加用丙吡胺。

決萘達(dá)隆不能用于心力衰竭患者

初步研究似表明，該藥對(duì)心房顫動(dòng)患者復(fù)律的效果大體與胺碘酮相當(dāng)，但有誘發(fā)和加重心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。晚近 ANDROMEDA試驗(yàn)等提示，該藥會(huì)顯著增加中重度心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者的病死率，還可能使血肌酐水平顯著升高。顯然，伴心力衰竭或心功能低下者不宜使用決萘達(dá)隆。