談?wù)勑牧λソ叩囊?guī)范性治療

聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，首發(fā)于微博，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處。

在2015年11月26日首個(gè)“全國心力衰竭日”來臨之前，有必要來談?wù)勑牧λソ叩囊?guī)范性治療。普通百姓對(duì)心肌梗死、中風(fēng)等心腦血管常見病非常熟悉，但大多數(shù)人對(duì)心力衰竭的概念卻了解得很少，對(duì)心力衰竭的認(rèn)知度和重視程度都極低。

那么什么是心力衰竭？心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。

尤其是隨著冬季的來臨，氣溫逐漸走低，高血壓病人的血壓逐漸走高，冠心病患者的心肌缺血發(fā)作頻率明顯增加，導(dǎo)致這些疾病的下游-心力衰竭的發(fā)生明顯增加。最近病房就收治不少由于血壓驟然升高，導(dǎo)致的急性左心衰竭和冠心病急性冠脈綜合征，心肌缺血和梗死導(dǎo)致的心力衰竭。

而心力衰竭同心房顫動(dòng)一起是心血管領(lǐng)域尚未攻破的兩大堡壘。正如Brauwald 所說：“在過去的半個(gè)世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心力衰竭領(lǐng)域是個(gè)例外”。心力衰竭是導(dǎo)致65歲以上患者人群住院的首要原因，患者長期預(yù)后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、腸癌等晚期癌癥的2-3倍，嚴(yán)重危害人民的健康。

我在“好大夫”網(wǎng)站和“新浪愛問醫(yī)生”網(wǎng)站，接受全國各地患者的咨詢，發(fā)現(xiàn)很多地方、很多醫(yī)院、很多醫(yī)生和很多患者對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)不足，治療很不規(guī)范，導(dǎo)致很多心力衰竭的患者生活質(zhì)量明顯下降，致殘率及死亡率明顯增加。

故國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)、中國健康促進(jìn)基金會(huì)聯(lián)合倡議將每年的11月26日定為“全國心力衰竭日”，2015年“全國心力衰竭日”的主題是“認(rèn)識(shí)心衰，規(guī)范診治”。

那么怎么來規(guī)范心力衰竭的治療呢？

（1）首先要控制心力衰竭的病因，在前心力衰竭階段，要控制心力衰竭的危險(xiǎn)因素，比如要控制血壓、積極治療冠心病和控制血糖，減肥、避免酗酒和控制風(fēng)濕熱，避免由此導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)的改變。

（2）其次是要認(rèn)識(shí)心力衰竭的癥狀，最典型的癥狀是活動(dòng)后出現(xiàn)氣短、乏力和運(yùn)動(dòng)耐量的下降，癥狀逐漸加重，會(huì)出現(xiàn)夜間不能平臥，被迫坐起后好轉(zhuǎn)，或者夜間發(fā)作性呼吸困難，早期甚至在白天生活工作如常，到醫(yī)院檢查也許發(fā)現(xiàn)不了什么問題。病情逐漸發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)會(huì)是出現(xiàn)咳粉紅色泡沫樣痰，這些癥狀都是左心衰竭的癥狀。而雙下肢水腫、乏力、胃口差、大量胸腹水和肝臟疼痛淤血是右心衰竭的癥狀。如果您出現(xiàn)以上類似癥狀，一定要盡快到醫(yī)院檢查，是否有心力衰竭的可能。（下圖就是左心衰+右心衰的表現(xiàn)的經(jīng)典圖）

3）如果您有上述心力衰竭的癥狀，建議到醫(yī)院檢查心臟超聲、心電圖和胸片，同時(shí)抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腦利鈉肽等，如果懷疑有心肌梗死，還要查超敏肌鈣蛋白T。其中腦利鈉肽這個(gè)指標(biāo)可以用來鑒別心臟源性和呼吸源性呼吸困難，如果腦利鈉肽小于35ng/L，不支持心力衰竭，如果腦利鈉肽明顯增加，強(qiáng)烈提示心力衰竭。心臟超聲可以定量分析心臟結(jié)構(gòu)和功能，尤其是左心室舒張末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)，這兩個(gè)指標(biāo)特別重要。

做這些檢查的作用：

（a）確診是否有心力衰竭；

（b）同時(shí)明確導(dǎo)致心力衰竭的原因，能針對(duì)病因治療，永遠(yuǎn)都是最有效和最正確的治療方案。

很多網(wǎng)絡(luò)咨詢的患者，說自己是“擴(kuò)張型心肌病 心力衰竭”，但是左心室舒張末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍，就可以完全排除“擴(kuò)張型心肌病”。但是也有很多心力衰竭的病人，多種檢查都找不到病因，臨床上就考慮“擴(kuò)張型心肌病”。那是不是就沒有辦法了呢？其實(shí)辦法還是有的，規(guī)范抗心衰治療，正如指南編撰委員會(huì)主席、美國西北大學(xué)心臟病學(xué)系主任Clyde W. Yancy說：“假如能在正確的時(shí)間，以正確的方式，對(duì)正確的心衰患者采取最佳的治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達(dá)50%。每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命”。

（4）抗心力衰竭治療，每次回答網(wǎng)友的心力衰竭的問題時(shí)，我都COPY這一段話：“抗心力衰竭藥物治療，如果患者有胸悶氣喘及水腫等癥狀，可以先使用利尿劑，使胸悶氣喘和水腫等癥狀緩解，體重穩(wěn)定達(dá)到“干重”，然后再使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、倍他受體阻滯劑等可以改善心衰預(yù)后的藥物，慢慢調(diào)整劑量到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，并使用醛固酮受體拮抗劑，一般最大劑量為20mg 一天一次?！?/strong>

為什么要反復(fù)強(qiáng)調(diào)這段話呢？緩解癥狀首先是使用利尿劑，而絕對(duì)不是“輸液治療”，很多咨詢的網(wǎng)友，反復(fù)強(qiáng)調(diào)心衰發(fā)作時(shí)到醫(yī)院輸液治療，切忌無故到醫(yī)院輸液加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是治療心衰的“基石”，必須使用，除非有禁忌癥。倍他受體阻滯劑是唯一可以降低心力衰竭猝死率的藥物，而且改善心衰的預(yù)后，不僅要用，而且要用到目標(biāo)劑量或者最大耐受劑量，用比不用好，大劑量比小劑量要好。但是早期使用，可能會(huì)損害心功能，用到3個(gè)月后心功能明顯改善，這三個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，劑量增加的幅度要慢，要有耐心。另外一個(gè)改善心力衰竭預(yù)后的藥物是醛固酮受體拮抗劑，國內(nèi)有的是螺內(nèi)酯，其實(shí)也是一種利尿劑，一般最大劑量20mg 一天一片就可以了，改善心肌重構(gòu)，無需再增加劑量。

規(guī)范心力衰竭的治療，同時(shí)要控制鹽分和水分的攝入，量出為入，預(yù)防感冒，適當(dāng)鍛煉，進(jìn)行心臟康復(fù)治療，讓我們行動(dòng)起來！

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