19.大青龍湯

大青龍湯由麻黃六兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），杏仁四十枚（去皮尖），生姜三兩（切），大棗十枚（擘），石膏如雞子大（碎），共7味藥組成。

古往今來，都將它所主的證候以“太陽無汗兼煩躁”加以概括，對于其作用都用“外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱”作表述。這種認(rèn)識來源于《傷寒論》38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”同時也來源于人們認(rèn)為本方大體是以祛表實之麻黃湯加清里熱之石膏組成。這種認(rèn)識從一定程度講是對的。根據(jù)這種認(rèn)識用以治療“太陽無汗兼煩躁”之證，也是效果良好的。而問題在于，從古到今，人們多將仲景緊接著出的39條：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時”使用大青龍湯的病證，附會于上條精神。由此而認(rèn)為，后條所表現(xiàn)的癥狀只是“太陽無汗兼煩躁”的并見癥，乃至直稱為其“副證”（見全國高等醫(yī)藥院校試用教材1981年版《傷寒論選讀》39條下注）。這就不僅“屏蔽”了該方證所蘊含的另一部分內(nèi)容。同時，嚴(yán)重地影響了本方的臨床使用。這大概就是無論從文獻(xiàn)還是臨床實際看，大青龍湯除用于風(fēng)寒表實兼內(nèi)熱煩躁證的治療外，很少用于其他病證的原因。這是一個急需澄本清源、拂塵見本的問題。

本問題的關(guān)鍵處在于，仲景用其治療的排除少陰病后的“身不疼，但重，乍有輕時”，究竟是什么病，這個問題其實仲景在《金匱痰飲咳嗽病》篇作了非常直接的回答：“身體疼重，謂之溢飲”，而“溢飲”的正治，就“當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之?！蹦敲矗顼嬍窃鯓釉斐傻哪?？它是由“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”所致。我們?nèi)魧⒁陨暇衤?lián)系臨床思考，很多水濕為病者，病情都以“身重”為突出表現(xiàn)，且多時輕時重，或受氣候影響，晴天病情減輕，陰雨天則加重。這種情況不正與仲景用大青龍湯以治的“身不疼，但重，乍有輕時”的證候特點完全相符嗎？當(dāng)弄清了這些理論問題，并在臨床找到了明確的落腳點后，我們就可以十分肯定地說，大青龍湯不僅是治療風(fēng)寒表實兼內(nèi)熱煩躁證的主方，同時是治療水濕夾雜病的主方。也就是說，它適用于兩種不同的疾病。這如同烏梅丸之“蛔厥者，烏梅丸主之”后，對該方的另一適用證“又主久利”的用法一樣。

大家也許會問，溢飲乃水濕為患，水濕為陰邪，大青龍湯方中有石膏，用它的意思就是清里熱，陰邪之患卻用清熱之品，不是違反了用藥的基本原則嗎？這個問題需要搞清兩點才能明白。一是石膏的作用。石膏除清熱外，還有一個重要作用，那就是解肌發(fā)汗。陳士鐸說它“用之于散寒劑中，則名青龍；用之于散熱劑中，則名白虎”，說明石膏之用于大青龍湯中，可發(fā)揮解肌發(fā)汗之功。是方中藥味劑量之比。麻黃湯中麻黃的用量為三兩，而大青龍湯中麻黃的用量達(dá)六兩，那么石膏呢？石膏在大青龍湯中僅用“如雞子大”，但用在清熱的白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯等方中的用量均是一斤，說明大青龍湯的作用主要是發(fā)汗，而石膏正好助麻黃發(fā)汗。溢飲的基本治療原則是“當(dāng)發(fā)其汗”，故仲景將本方作為太陽無汗煩躁和溢飲身重乍有輕時二證的首選方。反映了他用包括本方在內(nèi)的很多方時所體現(xiàn)的異病同治的治療原則。

這里，深刻地反映了讀仲景書需要注意的老生常談的問題，《傷寒》與《金匱》參讀，聯(lián)系臨床讀。它們看似盡人皆知，實則身體力行者少。而一旦離開了這點，縱然像大青龍湯等這樣一些簡單問題，也許都是難于正確加以認(rèn)識的。

大青龍湯適用于：

1.身體疼痛，發(fā)熱惡寒，無汗煩躁，脈浮緊。

2.四肢沉重，不痛，不腫或微浮腫，脈濡緩。

3.全身明顯沉重，伴輕微疼痛，脈浮緩。

4.身重著濡脹，時輕時重，尤在天氣陰沉，久雨不晴時病情加重。脈濡緩或沉遲。

5.體壯實之無汗證。

◎病案舉例

曹某，女，47歲。身體不明原因沉重感三月余。患者系餐廳廚房洗碗工，體質(zhì)壯實，平日精神飽滿。近幾個月來每感全身濡重?zé)o力，只在持續(xù)數(shù)日后方伴輕微疼痛，時作時止，似受氣候變化影響。發(fā)時自感懶于起身舉步，身沉重如重度水腫（實際不腫）。曾查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功等無異，脈沉遲，苔薄白滑潤。我以脾虛夾濕論治，予六君子湯加苡仁、蒼術(shù)等以治。服藥6劑無明顯改善。乃考慮到其倦怠而無納差便稀，身沉重尚伴微痛，非脾虛證。脈沉而無厥冷欲寐，也非少陰病。而其以身重為突出癥狀，且呈時輕時重發(fā)作，不正符合溢飲的臨床表現(xiàn)嗎？隨即處以大青龍湯加味：

麻黃18g，桂枝10g，石膏30g，炙甘草10g，杏仁15g，生姜12g，大棗20g，蒼術(shù)10g，防己10g，苡仁30g，白術(shù)20g，浮萍15g。

服藥3劑，身沉重明顯減輕，再三診又服9劑，諸癥消失。