Hoffa骨折是指股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁后方的冠狀位骨折，1904年由Albert Hoffa首先描述了這種骨折,故又稱Hoffa骨折。Hoffa骨折中外髁所占比例比較大，在AO分型上屬于B3型。Hoffa 骨折因骨折移位不大，有時(shí)癥狀輕微，病人甚至可以走路，在臨床上比較少見(jiàn)，容易漏診，而且，在手術(shù)內(nèi)固定方法上有特殊要求，需要骨科醫(yī)師注意。

請(qǐng)看第一個(gè)病人 患者，男性，40歲，車禍傷導(dǎo)致右髖部疼痛活動(dòng)受限2小時(shí)入院。

骨盆正位片顯示右股骨粗隆部骨折，移位明顯，擬行加長(zhǎng)PFNA內(nèi)固定。

右髖部骨折手術(shù)后拍片顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好。

術(shù)后7天，患者訴左膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸活動(dòng)0-120度，給予左膝關(guān)節(jié)拍片，結(jié)果如下。

左膝關(guān)節(jié)ct掃描結(jié)果，左股骨外髁骨折。

病人左膝關(guān)節(jié)這么嚴(yán)重的骨折，為什么病人剛受傷時(shí)沒(méi)有說(shuō)呢？

原來(lái)這個(gè)病人的診斷是

1 左股骨外髁Hoffa骨折 （Letenneur Ⅲ型）

2 右股骨粗隆部骨折術(shù)后

治療方案 切開(kāi)復(fù)位herbert釘加抗滑鋼板內(nèi)固定

Hoffa骨折分型

1978年Letenneur等根據(jù)骨折線與股骨后側(cè)骨皮質(zhì)的距離不同將Hoffa骨折分為3型：I型為骨折線與后側(cè)皮質(zhì)平行，骨折塊包括整個(gè)后髁；II型包括大小不同的骨折塊；III型為斜行骨折（圖1）。

I型和III型骨折一般會(huì)有部分軟組織附著，而II型骨折則通常無(wú)任何軟組織附著，因此加大了其發(fā)生缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

我們緬懷一下Hoffa前輩。

《成人骨折》推薦的手術(shù)入路，切口在髂脛束前側(cè)，與股外側(cè)肌之間，在外側(cè)肌間隔之前進(jìn)入。

手術(shù)切口設(shè)計(jì)

分離股外側(cè)肌與髂脛束，顯露股骨外后髁骨折移位情況。

股骨外后髁骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。

固定后的情況。經(jīng)關(guān)節(jié)面固定三枚Herber釘，一塊后外側(cè)抗滑鋼板。

術(shù)后拍片

術(shù)后兩個(gè)月拍片。

第二個(gè)病人 患者，女性，30歲。車禍傷導(dǎo)致左膝關(guān)節(jié)腫痛一周。

傷后X線片

傷后左膝關(guān)節(jié)CT顯示，左股骨外后髁骨折，主要分為兩大塊，并有小碎塊。

診斷 左股骨外髁Hoffa骨折（ Letenneur Ⅱ型）

《骨科手術(shù)圖譜——入路與解剖》（第三版）關(guān)于膝關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路的圖譜。

手術(shù)過(guò)程。

膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，近端向后，遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)。

暴露髂脛束，切口遠(yuǎn)端在髕骨和髂脛束前側(cè)之間進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)面，切口近端將髂脛束切開(kāi)，向前后牽開(kāi)，暴露股骨后側(cè)和外后髁。

骨折情況

初步復(fù)位后透視。后髁骨折兩塊之間外矢狀面分離，用兩枚克氏針固定。

手術(shù)中注意保護(hù)外側(cè)副韌帶在股骨外髁的止點(diǎn)，不要損傷。

最終外側(cè)骨折塊用兩枚Herbert釘固定，再加一塊鋼板固定在外側(cè)副韌帶的近端。后內(nèi)側(cè)骨折塊在股骨后外側(cè)用鋼板釘住，僅能固定一枚螺絲釘。

固定后的圖片，股骨外髁有小骨折塊，兩枚克氏針給予留置。

關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，手術(shù)中很好的保護(hù)了外側(cè)副韌帶在股骨外髁的止點(diǎn)。

縫合關(guān)節(jié)囊，縫合髂脛束前后側(cè)。術(shù)中測(cè)試，屈伸良好，外側(cè)副韌帶緊張度良好。

術(shù)中拍片。

術(shù)后給予帶關(guān)節(jié)支具伸直位固定三周，然后逐步練習(xí)屈曲，4周后部分負(fù)重，腳尖點(diǎn)地，8周后可完全負(fù)重。

術(shù)后一周拍片

術(shù)后4個(gè)月拍片顯示骨折愈合。

小結(jié)
Hoffa骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上發(fā)病率較低，年齡多比較輕，多為嚴(yán)重暴力所致。文獻(xiàn)報(bào)道在股骨外髁這種類型的骨折的發(fā)生率高于股骨內(nèi)髁，而且也有內(nèi)外雙側(cè)后髁均發(fā)生冠狀面骨折者。外側(cè)髁發(fā)生骨折的相對(duì)發(fā)生率高達(dá)78%-85%。由于骨折僅僅波及股骨髁的后半部分，有時(shí)膝關(guān)節(jié)還可以屈伸，在多發(fā)傷患者中，容易被漏診。建議對(duì)所有高能量損傷導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或隱匿性骨折伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血積脂者，均應(yīng)采用CT掃描檢查以避免漏診。第一個(gè)病例就是多發(fā)傷后，右髖部的癥狀成為患者的主訴，醫(yī)師沒(méi)有詳細(xì)體格檢查，左膝關(guān)節(jié)骨折一直到右髖術(shù)后一周才發(fā)現(xiàn)，診斷明確以后，病人最初也不愿意手術(shù)，認(rèn)為患膝曲伸活動(dòng)可以，只是疼痛，經(jīng)過(guò)解釋后才選擇手術(shù)治療。

Hoffa骨折，在治療上容易犯的錯(cuò)誤就是僅僅使用空心釘或者Herbert釘固定，膝關(guān)節(jié)半屈曲位時(shí)，后髁承受較大的向上剪切應(yīng)力，術(shù)后容易再移位導(dǎo)致固定失敗。因此，術(shù)中一定要暴露股骨后髁部的骨折線，并在后髁部加用一塊抗滑鋼板，這塊鋼板最好是L型的，可以托住后髁，從而有效對(duì)抗剪切應(yīng)力。

由于術(shù)中要在股骨干后外側(cè)放鋼板，手術(shù)中空心釘在前側(cè)操作，因此，手術(shù)切口要設(shè)計(jì)好，可以在髂脛束的前后操作，術(shù)中不可以傷及內(nèi)外側(cè)副韌帶的股骨止點(diǎn)。

術(shù)后要交待患者，功能康復(fù)時(shí)要注意'早活動(dòng)，晚負(fù)重'。術(shù)后6周可以考慮部分負(fù)重，12周可以完全負(fù)重。對(duì)于可能存在的后髁壞死的風(fēng)險(xiǎn)要提前告知患者。