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摘要：股骨轉(zhuǎn)子下骨折作為臨床常見的髖部骨折，發(fā)病率較高，目前多采用手術(shù)內(nèi)固定方法治療以提高骨折的愈合率和改善術(shù)后功能，但由于股骨轉(zhuǎn)子部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，多易發(fā)生粉碎性骨折，骨愈合困難，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。本研究股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型及治療方式進(jìn)行綜述，以期為合理選擇的手術(shù)方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并發(fā)癥提供理論依據(jù)。 關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子下骨折；分型；內(nèi)固定 股骨轉(zhuǎn)子下骨折（subtrochanteric femoral fracture，SFF）是臨床常見的髖部骨折之一，占到髖部骨折的10%～30%[1]。無論在年輕人還是老年人均可發(fā)生，呈現(xiàn)雙峰分布，年輕患者多因高能量損傷有關(guān)，如車禍、跌落傷等，對于老年患者而言，骨質(zhì)疏松也是導(dǎo)致其發(fā)生的因素[2]。目前，對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多采用手術(shù)內(nèi)固定方法治療，以提高骨折的愈合率和改善術(shù)后功能。但由于股骨轉(zhuǎn)子部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，屬于高應(yīng)力集中區(qū)，多易發(fā)生粉碎性骨折，且由堅硬皮質(zhì)骨構(gòu)成，骨愈合困難，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[3]。因此，如何選擇合理的手術(shù)方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并發(fā)癥對于骨折治療具有重要意義。本研究就股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型及治療方式進(jìn)行綜述，以期為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療提供理論依據(jù)。 1股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型 股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型主要用于判定骨折的穩(wěn)定性，從而合理選取內(nèi)固定物以提高內(nèi)固定效果。對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型的定義最早由Fielding等提出，以股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、力學(xué)因素、骨折部位為依據(jù)，按照骨折與股骨小轉(zhuǎn)子的距離進(jìn)行分型，但其未涉及骨折粉碎問題，結(jié)果存在片面性[4]。隨著臨床研究的不斷深入，依據(jù)骨折塊數(shù)目、骨折線形狀及位置的分型方法被提出，同時，在此分型基礎(chǔ)上，股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對于內(nèi)固定的重要作用得以發(fā)現(xiàn)。Seinsheimer[5]等研究發(fā)現(xiàn)，股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后喪失穩(wěn)定性的重要因素。然而后續(xù)研究報道由于缺少對外側(cè)皮質(zhì)和大轉(zhuǎn)子的重視，使得部分骨折無法分型。目前，臨床多采用AO內(nèi)固定提出的AO分型，其根據(jù)股骨近端張力骨小梁的走向和股骨髓腔的起點(diǎn)重新定義股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的解剖定位，從而提出與其他長骨骨折分型基本相似的分型方式，即簡單骨折、帶有蝶形骨折碎片的骨折及粉碎骨折，該類分型較為簡便，且可有效反映骨折的嚴(yán)重程度，有利于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的診斷和療效評價[6]。雖然AO分型較為常用，其也僅為一種描述性分型，對于指導(dǎo)手術(shù)方式選擇的作用不大。Kyle[7]提出通過觀察小轉(zhuǎn)子是否骨折、梨狀窩是否完整來分型，這與當(dāng)時流行的髓內(nèi)釘固定技術(shù)有關(guān)，其可指導(dǎo)不同內(nèi)固定方法及不同類型髓內(nèi)釘?shù)倪x擇，但由于梨狀窩進(jìn)釘操作較為繁瑣，難度大，目前已被大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘內(nèi)固定所替代，使得其臨床應(yīng)用受到很大限制。此外，Russell 和Taylor[8]等根據(jù)小粗隆的連續(xù)性、骨折線是否向后延伸至大粗隆累及梨狀窩等因素提出新的分型方法，對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折診斷與治療具有良好的效果，應(yīng)用也較為廣泛。 2股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療 股骨轉(zhuǎn)子下骨折多因高能量暴力所致，多為粉碎性骨折，使得復(fù)位及固定難度加大。目前，手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的首選，但固定方法頗多，選擇何種手術(shù)行內(nèi)固定仍無定論。 2.1髓外固定技術(shù) 2.1.1股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板遵循BO原則，綜合加壓接骨板固定技術(shù)和生物性內(nèi)固定器技術(shù)的優(yōu)勢，通過使用螺釘鎖扣在接骨板上，從而避免螺釘松動，增強(qiáng)其內(nèi)在穩(wěn)定性，進(jìn)一步減少股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位的危險；板釘鎖定結(jié)構(gòu)的使用降低了對于接骨板塑形的要求，縮短了手術(shù)時間；同時，固定螺釘?shù)慕徊嬖O(shè)計也增強(qiáng)了內(nèi)固定物的抗拔出力，尤其對于骨質(zhì)疏松患者效果更為顯著。鄭志榮[9]等通過對25例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折患者行股骨近端鎖定鋼板固定治療發(fā)現(xiàn)，所有患者均愈合良好，且未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。 2.1.2動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS） 最初DCS主要用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折的治療，但近年來在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用也廣泛開展，其利用螺釘分散鋼板短臂所受的應(yīng)力，符合髖部的生物力學(xué)。孫成長[10]等通過對33例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者行倒置動力髁螺釘內(nèi)固定治療，所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者骨愈合良好，且未發(fā)生下肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動、斷裂等。行DCS內(nèi)固定術(shù)時要求滑動螺釘入點(diǎn)較高，一般選取大粗隆頭頸部固定，這就需要大粗隆上方骨質(zhì)完整，因此對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴(yán)重粉碎骨折可作為DCS的適應(yīng)證。另外，對于首次行DHS螺釘內(nèi)固定失敗者，DCS也是再次手術(shù)治療的首選方案。但有報道稱，在老年患者中該術(shù)式的失敗率較高，這往往與患者過度負(fù)重有關(guān)，對于無法限制負(fù)重的老年患者應(yīng)盡量減少DCS的應(yīng)用[11]。 2.1.3 動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） 動力髖螺釘（DHS） 是目前最為常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方法之一，其利用寬螺紋拉力螺釘與套筒鋼板及加壓螺釘連接，并通過套筒做軸向移動，起到良好的靜力加壓和滑動加壓作用，從而增強(qiáng)骨折塊置入物復(fù)合物的穩(wěn)定性，有利于骨愈合。雷國鋒[12]等將對比分析動力髖螺釘治療和解剖型鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)現(xiàn)，動力髖螺釘治療患者優(yōu)良率可達(dá)71.88%，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低，表明動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折療效安全可靠。此外，對于近端骨折塊，可增加使用松質(zhì)骨釘或皮質(zhì)骨釘進(jìn)行固定，進(jìn)一步提高骨折近端的固定強(qiáng)度，保持遠(yuǎn)近骨折段受力均衡，提高骨折穩(wěn)定性。 2.1.4微創(chuàng)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS） 微創(chuàng)固定系統(tǒng)是在經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，并在1995年經(jīng)國際內(nèi)固定研究會（AO/ASIF）批準(zhǔn)成為新的內(nèi)固定技術(shù)。國外研究顯示，其對于股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松骨折及假體周圍骨折的固定效果較好，尤其治療骨質(zhì)疏松性骨折時，可耐受較高的軸向負(fù)荷，從而可避免內(nèi)固定失敗[13]。王宏川[14]等對31例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者行微創(chuàng)固定系統(tǒng)倒置治療發(fā)現(xiàn)，患者均出現(xiàn)骨痂或骨折線消失，骨愈合良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及深部感染者，同時，改良Harris髖關(guān)節(jié)評分顯示未出現(xiàn)療效不良者，提示倒置LISS微創(chuàng)固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折效果良好。 2.1.5骨外固定器 單臂外固定支架是一種半侵入式穿針外固定方法，效果與滑動髖螺釘相似，在一些囊外髖部骨折的治療中應(yīng)用，其手術(shù)創(chuàng)傷小，便于術(shù)后恢復(fù)，對于高齡高?；颊吖晒谴致∠鹿钦劬哂幸欢ǖ呐R床效果。但是，外固定器也存在一些明顯的缺點(diǎn)，如針道感染、外固定針?biāo)蓜?、短縮畸形、影響術(shù)后功能鍛煉等等，其應(yīng)用范圍已越來越小[15]。 2.2髓內(nèi)固定技術(shù) 髓內(nèi)固定技術(shù)多為閉合復(fù)位，術(shù)中切口小，出血少，利于保護(hù)骨折處血運(yùn)，同時，操作簡便，手術(shù)時間短，這些優(yōu)勢的存在有效降低了感染的發(fā)生，同時也可促進(jìn)骨愈合，使得髓內(nèi)固定在臨床廣泛應(yīng)用。 2.2.1股骨重建釘 Russell.Taylor重建釘是最早用于臨床的股骨重建釘，其使用2枚6.5 mm拉力螺釘與主釘形成交鎖，從而利于股骨轉(zhuǎn)子頭頸部的旋轉(zhuǎn)；同時利用主釘有效分擔(dān)髓腔中央承擔(dān)應(yīng)力，起到對股骨干的中軸固定作用；此外，手術(shù)時可無須考慮內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性，因其固定強(qiáng)度大，一般不會出現(xiàn)內(nèi)固定失敗者，且骨愈合率高[16]。袁海濤[17]等研究發(fā)現(xiàn)，行TriGen股骨重建釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的優(yōu)良率可達(dá)91.67%，且骨愈合時間較動力髁螺釘治療顯著縮短。 2.2.2 PFNA 股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoralnail，PFN）是經(jīng)Gamma釘改進(jìn)而來，通過增加防旋螺釘，提高了骨折端的防旋抗拉及抗壓能力，同時采用雙釘固定，增加遠(yuǎn)端鎖釘與釘尾的距離，有效的分散股骨干應(yīng)力，提高了的穩(wěn)定性，可用于不穩(wěn)定性骨折的內(nèi)固定。此外，其采用的螺旋刀片交鎖裝置，提高了其屈服應(yīng)力耐受，且遠(yuǎn)端加鎖也減少了旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使得其對于伴有小轉(zhuǎn)子骨折的轉(zhuǎn)子下骨折也有良好的固定效果[18]。但近年來，隨著其臨床應(yīng)用的增加，適應(yīng)證的擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率不斷攀升，如髖內(nèi)翻、髓內(nèi)壓增高等等[19]。但是，由于其具有力學(xué)分享和閉合操作技術(shù)優(yōu)勢，且無需重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，仍是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的最佳方案，對于骨折線在小轉(zhuǎn)子以下的低位股骨轉(zhuǎn)子下骨折可使用中央髓內(nèi)釘固定，對于大轉(zhuǎn)子區(qū)完整的高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折可選擇頭狀髓內(nèi)釘固定。 2.2.3人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于骨轉(zhuǎn)子下嚴(yán)重粉碎股骨折、及伴發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者及其他內(nèi)固定失敗后骨不連者，其目的多為盡快恢復(fù)患者的負(fù)重功能，從而及早下床活動以減少多種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)群[20]等利用人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折發(fā)現(xiàn)，骨折愈合良好，未出現(xiàn)因手術(shù)并發(fā)癥而死亡者，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率可達(dá)96%。 3結(jié)論 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療應(yīng)符合該部位的生物力學(xué)特點(diǎn)，盡量使用微創(chuàng)技術(shù)以保護(hù)軟組織。對于內(nèi)固定方法的選擇，應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況合理選擇。目前，髓內(nèi)固定還是髓外固定對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療效果更優(yōu)尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，但只要遵循生物學(xué)固定原則，髓內(nèi)固定與髓外固定均可獲得良好的效果。 參考文獻(xiàn)： [1]李凡，陸海明，王建東，等.髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)要點(diǎn)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（3）：204-207. 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