由于殘胃癌患者的疾病背景（良惡性疾病基礎(chǔ)、消化道重建方式不同等）不同，其手術(shù)及淋巴結(jié)清掃的難度均有不同。殘胃癌的淋巴結(jié)清掃根據(jù)不同病史、消化道重建方式以及腫瘤部位，應(yīng)該超過標(biāo)準(zhǔn)D2要求的范圍。具體應(yīng)該清掃胰腺前（No.17）、胰頭后方（No.13）、腸系膜上靜脈根部（No.14v）、空腸系膜淋巴結(jié)以及脾門（No.10）、膈下（No.19）、食管裂孔處（No.20）、下段食管旁（No.110）和膈上（No.111）淋巴結(jié)。為達(dá)到R0手術(shù)目的，有時聯(lián)合臟器（橫結(jié)腸和脾臟等）切除是必要的。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）適合于特定的早期殘胃癌，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的療效有待多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。殘胃癌手術(shù)治療與近端原發(fā)性胃癌的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。消化道重建以Roux-en-Y吻合為首選。 胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，第一例殘胃癌是由Balfour于1922年報道。近年來，殘胃癌的報道逐漸增加，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后發(fā)生的殘胃癌占全部胃癌病例的1%~8%。早期報道的病例絕大多數(shù)是良性疾病接受胃切除術(shù)后發(fā)生的殘胃癌。1982年，全國胃癌協(xié)作組報道了國內(nèi)多家醫(yī)院收集的殘胃癌患者35例的資料，其中胃癌術(shù)后發(fā)生的殘胃癌僅有3例。 近20年來，由于質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，因良性潰瘍接受手術(shù)的病例越來越少；但由于歷史的積累，良性潰瘍手術(shù)后由于致癌因素的長期慢性作用，造成了這一部分患者發(fā)生殘胃癌的數(shù)量并沒有減少；加上近半個世紀(jì)胃癌手術(shù)技術(shù)的不斷提高，使患者長期生存的基數(shù)越來越多；所有這些因素造成了殘胃癌病例數(shù)在逐年增加。 Hosokawa等報道，因早期胃癌接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，殘胃發(fā)生癌的危險隨時間的推移在逐漸增加：術(shù)后5年發(fā)生癌的風(fēng)險為2.4%，10年為6.1%。Morgagni等的研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌術(shù)后10年再發(fā)生殘胃癌的風(fēng)險為2.6%，術(shù)后15年為3.2%。Ohira等收集了2002—2014年12篇較大宗的研究共計924例殘胃癌，其中良性疾病后發(fā)生殘胃癌594例；惡性疾病后發(fā)生殘胃癌330例，占全部病例的35.7%。 隨著臨床收治殘胃癌的病例越來越多，這組特殊病例的手術(shù)治療引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。由于患者的疾病背景不同，良惡性疾病基礎(chǔ)上、不同消化道重建方式的殘胃癌，其手術(shù)及淋巴結(jié)清掃的難度均有不同，本文就不同背景基礎(chǔ)上發(fā)生的殘胃癌，所采取外科手術(shù)治療時需要特別注意問題的進(jìn)行討論。 一、良性潰瘍術(shù)后發(fā)生的殘胃癌 1.BillrothⅠ式（B-Ⅰ）重建術(shù)后發(fā)生的殘胃癌： 消化性潰瘍接受手術(shù)治療，通常采取B-Ⅰ或Billroth Ⅱ式（B-Ⅱ）消化道重建。一般認(rèn)為，B-Ⅱ式消化道重建較B-Ⅰ式更容易發(fā)生殘胃癌，這與術(shù)后吻合口長期被小腸反流液浸泡所導(dǎo)致的黏膜炎性改變和增生有關(guān)。消化性潰瘍患者接受手術(shù)治療后發(fā)生殘胃癌的平均時間間隔為22.0~34.6年。文獻(xiàn)報道，直至20世紀(jì)80年代，日本和意大利的外科醫(yī)生大多采取B-Ⅱ式消化道重建。一組565例消化性潰瘍術(shù)后發(fā)生殘胃癌的病例統(tǒng)計顯示，B-Ⅰ式消化道重建85例，占15%。 消化性潰瘍手術(shù)后發(fā)生的殘胃癌，由于間隔時間平均在20年以上，因此，腹腔粘連情況不是特別嚴(yán)重。因?yàn)槭状问中g(shù)是良性疾病，所以腹腔動脈干一般沒有受到首次手術(shù)操作的干擾，這為發(fā)生殘胃癌后的手術(shù)清掃腹腔干周圍No.7、No.8a和No.9淋巴結(jié)創(chuàng)造了條件。B-Ⅰ式重建術(shù)后發(fā)生的殘胃癌吻合口附近殘胃與胰腺被膜、肝十二指腸韌帶遠(yuǎn)端粘連，二次手術(shù)難度比較大。因此，合理、安全地游離、橫斷十二指腸是整個手術(shù)成功的關(guān)鍵。 殘胃癌根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位，一般分為發(fā)生于吻合口的殘胃癌和發(fā)生于非吻合口的殘胃癌。Ohira等收集的567例消化潰瘍術(shù)后發(fā)生的殘胃癌中，發(fā)生于吻合口的324例（57.1%），非吻合口的243例。國內(nèi)陳路川等報道149例殘胃癌病例，發(fā)生于吻合口和非吻合口者分別為72例和77例。 1．發(fā)生于吻合口的殘胃癌： 發(fā)生于B-Ⅰ式消化道重建吻合口的殘胃癌，二次手術(shù)操作是最困難的。術(shù)前應(yīng)該評估腫瘤的具體部位和R0切除的可能性；術(shù)中仔細(xì)探查腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。一旦決定手術(shù)，應(yīng)該采取由遠(yuǎn)及近，先易后難的原則。一般先從橫結(jié)腸系膜中心處完成切除橫結(jié)腸系膜前3層，先向左側(cè)直至脾門和脾上級，逐一結(jié)扎和離斷胃短血管、左膈下血管，達(dá)食管裂孔左側(cè)。向右沿解剖間隙逐漸游離到十二指腸降段。充分游離殘胃后壁與胰腺被膜，逐漸向胃十二指腸吻合口靠近。 同時，應(yīng)該清掃胰腺前方（No.17）淋巴結(jié)。如果吻合口部位后方與胰腺組織粘連緊密，可以于十二指腸降段適當(dāng)位置，用電刀或超聲刀從漿膜面橫斷十二指腸，后壁由黏膜層至漿肌層。再沿十二指腸與胰腺的間隙向殘胃方向小心解離，直至完整切除腫瘤。Hu等報道，因良性潰瘍術(shù)后發(fā)生的殘胃癌，更容易發(fā)生No.7、No.8及No.9淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，應(yīng)該徹底清掃胰腺上緣的這幾組淋巴結(jié)。 根據(jù)日本胃癌治療指南，胰頭后組（No.13）淋巴結(jié)不屬于常規(guī)清掃范圍。但是我們前期的回顧性研究顯示，遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌No.13淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，清掃該組淋巴結(jié)可以提高患者的遠(yuǎn)期生存率。本中心一組清掃了No.13淋巴結(jié)的殘胃癌病例中，發(fā)現(xiàn)1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 因此，胃網(wǎng)膜右血管及胃右血管在第一次手術(shù)時若予以結(jié)扎，會再生出若干無名血管，應(yīng)小心游離、結(jié)扎。于胰腺上緣近肝十二指腸韌帶側(cè)，沿肝固有動脈向肝門處解剖清掃No.12a淋巴結(jié)。隨后，沿胰腺上緣與肝總動脈的間隙清掃No.8a淋巴結(jié)，清掃前最好先明確胃左（冠狀）靜脈走向。 該血管一般沿肝總動脈后方入門靜脈，也可能沿肝總動脈前方入脾靜脈。由于殘胃癌發(fā)生于近端（殘）胃，因此，對于食管胃結(jié)合部殘胃癌SiewertⅡ型，根治性手術(shù)應(yīng)該包括No.19（膈下淋巴結(jié)）、No.20（食管裂孔處淋巴結(jié)）、No.110（下段食管旁淋巴結(jié)）和No.111（膈上淋巴結(jié)）淋巴結(jié)的清掃。本中心研究顯示，上述淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為33.3%~62.5%。 2．發(fā)生于非吻合口的殘胃癌： 對于因消化性潰瘍手術(shù)后發(fā)生于非吻合口的殘胃癌，再次手術(shù)的操作難度相對較小，基本步驟同上。由于有很多病例肝左外葉與殘胃小彎側(cè)粘連密切，故應(yīng)注意正確判斷其分界線，用低功率電刀小心而細(xì)致地松解粘連。對肝創(chuàng)面和殘胃創(chuàng)面確切止血。完全游離吻合口周圍組織，避免損傷胰腺組織。在吻合口附近，按根治手術(shù)原則于適當(dāng)位置橫斷十二指腸。 如果十二指腸殘端距胰腺有足夠距離，建議采取大荷包包埋十二指腸殘端。否則，采取間斷縫合包埋，以避免發(fā)生十二指腸殘端漏。據(jù)文獻(xiàn)報道，非吻合口最常見發(fā)生殘胃癌的部位是胃小彎后壁。根據(jù)日本多中心隨機(jī)前瞻臨床研究JCOG0110結(jié)果，對于胃上部非大彎側(cè)局部進(jìn)展期胃癌，無需常規(guī)清掃脾門（No.10）淋巴結(jié)。 然而，文獻(xiàn)報道，殘胃癌與原發(fā)近端胃癌淋巴引流通路有顯著不同：原發(fā)性近端胃癌淋巴引流是由胃小彎、胃左動脈以及賁門右側(cè)匯集到腹腔動脈干；而殘胃癌由于首次手術(shù)破壞了上述淋巴通路，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常集中于脾動脈和脾門、下縱膈和空腸系膜。本中心研究結(jié)果顯示，83例殘胃癌中，賁門右（No.1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.8%，賁門左（No.2）為33.3%，胃小彎（No.3）為44.4%，胃左動脈（No.7）為33.3%，肝總動脈（No.8a）和腹腔動脈干（No.9）為23.5%，脾門（No.10）為21.4%，脾動脈（No.11）為14.2%。 文獻(xiàn)報道，脾門和脾動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可能高達(dá)60%~70%。因此，除早期殘胃癌外，建議常規(guī)清掃脾門和脾動脈周圍淋巴結(jié)。如果術(shù)中探查明確脾門有腫大淋巴結(jié)，建議采取保胰切脾的措施以徹底清掃脾門淋巴結(jié)。 2.B-Ⅱ式重建術(shù)后發(fā)生的殘胃癌： 相對于B-Ⅰ式重建而言，B-Ⅱ式重建術(shù)后發(fā)生的殘胃癌再次手術(shù)時操作相對容易。B-Ⅱ式重建后發(fā)生的殘胃癌，由于原有解剖結(jié)果的破壞，空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高，文獻(xiàn)報道其轉(zhuǎn)移率為10%~67%。本中心研究顯示，這組患者腸系膜上靜脈根部（No.14v）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.6%，空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為54.5%。文獻(xiàn)報道，一旦發(fā)生空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時間只有13個月。 因此，有作者建議，應(yīng)該逐一結(jié)扎相關(guān)起始空腸分支動脈，以徹底清掃空腸系膜淋巴結(jié)。至于腸系膜上靜脈淋巴結(jié)也應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行清掃。本中心回顧性研究顯示，遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近20%，發(fā)生No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后等同于ⅢC期患者，常規(guī)清掃這組淋巴結(jié)可以提高患者的遠(yuǎn)期生存。此外，首次術(shù)式無論采取結(jié)腸前、還是結(jié)腸后胃空腸吻合，發(fā)生殘胃癌后均容易出現(xiàn)腫瘤直接侵犯橫結(jié)腸或橫結(jié)腸系膜（T4b）的情況。這種情況下，應(yīng)該采取聯(lián)合臟器切除以達(dá)到R0切除的目的。 Thorban等報道，50例殘胃癌患者中，聯(lián)合結(jié)腸切除19.1%，聯(lián)合胰腺切除6.5%，聯(lián)合肝切除8.5%；而516例原發(fā)近端胃癌中，無聯(lián)合結(jié)腸切除的病例，聯(lián)合胰腺切除2.8%，聯(lián)合肝切除4.9%。本中心研究顯示，聯(lián)合臟器切除占全部病例的33.7%，其中以聯(lián)合橫結(jié)腸切除比例最高（12%）。 二、遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后發(fā)生的殘胃癌 發(fā)生于胃癌術(shù)后的殘胃癌，其臨床病理學(xué)特征與消化性潰瘍后發(fā)生的殘胃癌有顯著區(qū)別。就發(fā)病機(jī)制而言，首次手術(shù)后，由于某些致癌因素，諸如萎縮性胃炎和腸上皮化生等持續(xù)存在；此外，胃癌術(shù)后患者更容易接受定期胃鏡隨訪。與消化性潰瘍術(shù)后發(fā)生的殘胃癌比較，胃癌術(shù)后發(fā)生的殘胃癌有以下特征： （1）胃癌術(shù)后發(fā)生的殘胃癌平均間隔時間更短。文獻(xiàn)報道的平均間隔時間為6.8~18.8年。 （2）與消化性潰瘍后殘胃癌更容易發(fā)生于B-Ⅱ式重建不同，胃癌術(shù)后的殘胃癌更容易發(fā)生于B-Ⅰ式重建術(shù)后。文獻(xiàn)報道，B-Ⅰ式重建后發(fā)生殘胃癌的比率高達(dá)66%，而消化性潰瘍手術(shù)B-Ⅰ式重建后發(fā)生殘胃癌的比率僅有15%。 （3）由于發(fā)病機(jī)制不同，胃癌術(shù)后發(fā)生的殘胃癌絕大多數(shù)發(fā)生于非吻合口處。一組306例殘胃癌中僅有50例（16.3%）發(fā)生于吻合口。 （4）發(fā)生空腸系膜以及No.11和No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更高。 （5）早期殘胃癌的比例較高。由于早期胃癌病例越來越多，胃癌患者術(shù)后定期胃鏡隨訪可能會及時發(fā)現(xiàn)早期殘胃癌。而因消化性潰瘍接受手術(shù)的患者，術(shù)后20年一般疏于預(yù)防性胃鏡檢查，因此很難早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌。 由于前次手術(shù)、特別是胃癌進(jìn)行的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后造成的粘連，導(dǎo)致殘胃癌與原發(fā)性近端胃癌比較，其聯(lián)合臟器切除的比例明顯增加。本中心的研究顯示，殘胃癌聯(lián)合臟器切除率33.7%，近端原發(fā)性胃癌聯(lián)合臟器切除率僅為13.3%。而文獻(xiàn)報道，殘胃癌聯(lián)合臟器切除率可能高達(dá)68%。我們的研究與文獻(xiàn)報道一致，最常見聯(lián)合切除的臟器為橫結(jié)腸（12.0%）、脾臟（8.4%）、脾胰體尾（4.8%）、肝臟（3.6%）和胰十二指腸（1.2%）。 三、殘胃癌手術(shù)治療的術(shù)式選擇 殘胃癌的手術(shù)治療原則也是根治性手術(shù)，目的是達(dá)到R0切除。無論是因?yàn)榱夹詽儯€是胃癌，以及不同的消化道重建方法，文獻(xiàn)中絕大多數(shù)研究均采用UICC N分期以確定患者分期。但是在一些病例，特別是因胃癌采取根治術(shù)的患者發(fā)生的殘胃癌，再次手術(shù)清掃（或檢出）的淋巴結(jié)數(shù)目往往不能達(dá)到分期要求（>15枚）。此外，殘胃癌由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，實(shí)施根治性手術(shù)的難度增加，聯(lián)合臟器切除比例高，因此一般認(rèn)為，殘胃癌患者預(yù)后較原發(fā)性胃癌差。 但是絕大多數(shù)文獻(xiàn)報道，殘胃癌患者的預(yù)后與原發(fā)性胃癌相當(dāng)。本中心一組83例殘胃癌與83例近端原發(fā)性胃癌的病例資料比較研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過對配對因子進(jìn)行配對t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)顯示，殘胃癌與近端胃癌各因素差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，殘胃癌患者的中位生存時間為33個月，明顯長于近端胃癌；其1、3、5年生存率分別為90%、49%和22%，亦高于近端胃癌，但差異均未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.042）。殘胃癌的手術(shù)治療方式可以有以下選擇。 1.早期殘胃癌的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）： ESD已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于早期胃癌的手術(shù)治療。2016年在廣島召開的第89屆日本胃癌年會上，東京大學(xué)的藤城光弘教授就日本胃癌治療指南有關(guān)內(nèi)鏡切除早期胃癌的更新做了說明：cT1a（M）期、不伴有潰瘍、且直徑< 2=""> 近年來，來自日本的報道顯示，殘胃癌ESD手術(shù)總體切除率和完整切除率分別可以達(dá)到74%~94%和91%~100%。Takenaka等報道，殘胃癌位于原手術(shù)切緣或沒有位于切緣者，ESD完整切除率分別為58%和84%。此外，ESD手術(shù)造成穿孔的概率明顯高于原發(fā)性早期胃癌。Tanaka等報道，發(fā)生于吻合口的殘胃癌，采取ESD手術(shù)時發(fā)生穿孔的概率明顯增加（27.3%）?？傊瑢τ谠缙跉埼赴?，采取ESD手術(shù)應(yīng)該根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 2.早期殘胃癌的腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)： 根據(jù)日本胃癌治療指南，早期胃癌腹腔鏡手術(shù)已成為規(guī)范。近年來，日韓學(xué)者也在嘗試早期殘胃癌的腹腔鏡手術(shù)。由于首次手術(shù)的騷擾及造成的腹腔粘連，給腹腔鏡手術(shù)帶來一定的困難。甚至有報道顯示，殘胃癌腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率高達(dá)47%。余佩武教授團(tuán)隊曾嘗試采用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行殘胃癌手術(shù)，體會到機(jī)器人手術(shù)繼承了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，同時顯現(xiàn)出一些特有的優(yōu)勢，例如在助手的輔助下，可以采用多方位靈活轉(zhuǎn)動的電鉤分離小腸與腹壁的粘連。3號臂牽拉腸管、挑起肝臟暴露、固定鎖死時間超過自由活動時間。 3.殘胃癌手術(shù)消化道重建： 由于整個殘胃均有發(fā)生癌變的可能，多數(shù)學(xué)者主張不論早期或晚期，均應(yīng)該采取全殘胃切除。與全胃切除消化道重建一樣，全殘胃切除術(shù)后重建也沒有公認(rèn)的最佳術(shù)式，一般選擇Roux-en-Y（R-Y）經(jīng)典術(shù)式。這種術(shù)式尤其適用于第1次手術(shù)采取B-Ⅱ式重建的病例。需要注意的問題是，在首次胃癌遠(yuǎn)端胃切除采取B-Ⅱ式或R-Y重建時，空腸起始部腸管應(yīng)該保留足夠長度，20 cm以上適宜，為以后發(fā)生殘胃癌再次手術(shù)重建創(chuàng)造條件。 筆者在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到此類病例，由于首次重建時空腸起始部腸管過短（< 10=""><><> El等回顧了12篇文獻(xiàn)，有10篇顯示出儲袋在術(shù)后癥狀、生活質(zhì)量、體質(zhì)量和營養(yǎng)等方面的優(yōu)勢。但是該類研究多為單中心、小樣本研究，循證級別低。全胃切除術(shù)后的最佳重建術(shù)式尚待大樣本隨機(jī)對照研究證實(shí)。
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