目的：探討直腸癌直腸前切除術(shù)后患者結(jié)直腸吻合口管狀狹窄的治療方法。 方法：回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院基本外科結(jié)直腸專業(yè)組2008—2017年收治的23例直腸癌前切除術(shù)后吻口管狀狹窄的病例，總結(jié)患者的一般情況、直腸癌手術(shù)方式、圍手術(shù)期治療、吻合口狹窄的具體情況、治療方式和結(jié)局。吻合口狹窄定義為： （1）吻合口腸壁增厚、瘢痕狹窄長(zhǎng)度>1 cm、且直徑為12 mm的結(jié)腸鏡不能通過的吻合口； （2）患者常伴有排氣、排糞時(shí)左側(cè)腹部脹痛、排糞次數(shù)增多、糞便變細(xì)和排糞困難等癥狀； （3）肛門指診、結(jié)腸鏡、經(jīng)肛門造影和直腸磁共振等提示吻合口狹窄。 結(jié)果：2008—2017年間收治直腸癌直腸前切除術(shù)患者2035例，其中術(shù)后出現(xiàn)吻合口管狀狹窄患者23例（1.1%），男性20例、女性3例；年齡36~78（58.3 ±10.2）歲。吻合口距離肛緣6 cm以內(nèi)7例，6~10 cm 12例，10 cm以上4例。12例接受放療，其中術(shù)前行新輔助放化療6例，術(shù)后放療及化療6例。發(fā)生吻合口狹窄后的初始治療方式：9例（39.1%）行球囊擴(kuò)張治療，1例（4.3%）行支架治療，1例（4.3%）行經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)（TEM）治療，7例（30.5%）行轉(zhuǎn)流術(shù)，5例（21.7%）行消化道重建。 12例接受放療的患者中，4例初始選擇球囊擴(kuò)張治療，均失敗；l例因腸梗阻初始選擇置入裸支架緩解梗阻，1月后因支架取出再次出現(xiàn)狹窄，后行轉(zhuǎn)流術(shù)；7例切除原狹窄吻合口后，剩余腸管較短，無(wú)法吻合，行轉(zhuǎn)流術(shù)。11例無(wú)放療的患者中，5例經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后均緩解狹窄；1例初始行TEM，術(shù)中損傷后尿道，經(jīng)留置導(dǎo)尿管支撐后尿?qū)矣希?例切除原狹窄吻合口，消化道重建后未出現(xiàn)狹窄，但其中1例手術(shù)中出現(xiàn)骼前靜脈出血。 結(jié)論：對(duì)于直腸癌直腸前切除術(shù)患者，球囊擴(kuò)張可有效治療吻合口管狀狹窄，但易出現(xiàn)再狹窄。手術(shù)切除狹窄腸管，重建消化道可以從根本上改善狹窄，但需注意手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 隨著吻合器械的臨床應(yīng)用、腹腔鏡技術(shù)的普及和新輔助治療理念的推廣，直腸前切除手術(shù)逐漸成為中低位直腸癌外科治療的主要術(shù)式。但是該術(shù)式仍然會(huì)帶來(lái)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，比如吻合口狹窄（anastomotic stricture）、吻合口漏、吻合口出血、前切除綜合征、泌尿和性功能障礙等。其中吻合口狹窄為后期并發(fā)癥，處理棘手，治療效果難以令人滿意，成為?？漆t(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。 文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口狹窄的發(fā)生率在3%~30%之間[1,2,3]。吻合口狹窄分膜性狹窄（membranous stricture）和管狀狹窄（tubular stricture）。對(duì)于吻合口位置較低的膜性狹窄，肛門指診擴(kuò)張吻合口通?？梢赃_(dá)到滿意療效；而管狀狹窄常因無(wú)法門診處理，需收入院治療。吻合口管狀狹窄常見治療方法包括內(nèi)鏡或介入下的球囊擴(kuò)張、支架置入，外科手術(shù)切開或者切除狹窄腸管等。不同治療方式的療效以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)各不相同，治療后吻合口再狹窄的處理等問題常困擾著臨床外科醫(yī)生。 因此，如何根據(jù)吻合口狹窄的不同情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，是臨床醫(yī)生需要考慮的現(xiàn)實(shí)問題。我們回顧了自2008—2017年期間，北京協(xié)和醫(yī)院基本外科結(jié)直腸專業(yè)組治療的23例直腸癌前切除術(shù)后吻合口管狀狹窄的病例，分析不同的治療方式，總結(jié)治療效果，以期為找到更為恰當(dāng)?shù)闹蹦c癌術(shù)后吻合口狹窄的診治流程提供參考。 一、資料與方法 1.吻合口管狀狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）吻合口腸壁增厚、瘢痕狹窄長(zhǎng)度>1 cm且12 mm直徑的結(jié)腸鏡不能通過的吻合口； （2）患者常伴有排氣、排糞時(shí)左側(cè)腹部脹痛、排糞次數(shù)增多、糞便變細(xì)、排糞困難等癥狀； （3）肛門指診、結(jié)腸鏡、經(jīng)肛門造影、直腸核磁共振（MR）檢查等提示吻合口狹窄，見圖1、圖2和圖3。 2.研究對(duì)象 1．病例入組條件： 本研究為回顧性病例系列研究。以'吻合口狹窄'和'直腸癌'為關(guān)鍵詞，在電子住院病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2008—2017年期間，北京協(xié)和醫(yī)院基本外科結(jié)直腸專業(yè)組治療的病例。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）接受過直腸癌前切除手術(shù)； （2）出現(xiàn)伴有腹脹、腹部隱痛、排糞次數(shù)增多、糞便變細(xì)、排糞困難等癥狀； （3）經(jīng)肛門指診、結(jié)腸鏡、經(jīng)肛門造影、直腸MR等檢查提示吻合口管狀狹窄。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）卵巢癌、宮頸癌等非直腸癌，但因直腸受累切除直腸后出現(xiàn)直腸吻合口狹窄； （2）因局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致吻合口狹窄； （3）在門診可以通過指檢擴(kuò)張的膜性吻合口狹窄； （4）合并有炎癥性腸病病史患者。本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。 2．手術(shù)方式： 全組患者均行規(guī)范直腸前切除術(shù)[6]。常規(guī)在左結(jié)腸血管以遠(yuǎn)離斷直腸上血管或乙狀結(jié)腸血管，不常規(guī)游離結(jié)腸脾曲。按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則[7]，在腫瘤遠(yuǎn)端5 cm以及近端8 cm裸化切斷直腸，管型吻合器吻合腸管；不常規(guī)加縫漿肌層。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，酌情行轉(zhuǎn)流性橫結(jié)腸或回腸造口： （1）吻合后吻合口距肛緣< 5=""> （2）吻合后出現(xiàn)吻合口近端腸管顏色稍暗； （3）吻合腸管有張力且通過游離近端腸管稍有緩解； （4）患者接受術(shù)前放療。 3．圍手術(shù)期治療模式： 對(duì)于病理明確的直腸癌患者，手術(shù)前做直腸MR、直腸超聲評(píng)估中低位直腸癌T、N分期。胸腹盆腔增強(qiáng)CT評(píng)估有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移。對(duì)于沒有肝肺轉(zhuǎn)移的T3~4N0及TanyN+以上分期患者，給予手術(shù)前新輔助放療加化療。放療方案為1.8~2.0 Gy/次，25次，總共45.0~50.4 Gy。同步化療應(yīng)用單藥卡培他濱或者卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案。 4．術(shù)后隨訪： 患者手術(shù)后復(fù)診隨訪5年，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次直腸指檢、血清癌胚抗原（CEA）、血糖類蛋白（CA）19-9、胸部X線片、腹部超聲；2年后每6個(gè)月復(fù)查1次，至術(shù)后5年。術(shù)后每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡、胸腹盆增強(qiáng)CT（以替代胸部X線片和腹部超聲）。 3.吻合口狹窄的治療方法： 按照吻合口狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度不同，采用以下不同的治療方式： 1．球囊擴(kuò)張：初治狹窄患者；狹窄長(zhǎng)度為1~4 cm之間者。 2．支架置入：球囊擴(kuò)張失敗者；球囊擴(kuò)張2~3次后再次出現(xiàn)吻合口狹窄者；狹窄長(zhǎng)度> 4 cm者；出現(xiàn)腸梗阻者。 3．經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）包括狹窄成型或輪輻狀切開，適用于球囊擴(kuò)張治療后再次狹窄患者；狹窄長(zhǎng)度< 4=""> 4．轉(zhuǎn)流術(shù)：球囊擴(kuò)張、支架、TEM以及消化道重建無(wú)法改善吻合口狹窄，伴有腹痛、腹脹、排糞次數(shù)增多以及不全梗阻等臨床癥狀的患者。 5．消化道重建術(shù)（切除狹窄吻合口，再吻合）：術(shù)前結(jié)腸造影評(píng)估降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲長(zhǎng)度，無(wú)術(shù)前、術(shù)后放療史患者；球囊擴(kuò)張、支架置入治療后再次狹窄患者。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示。患者一般資料、手術(shù)方式和臨床結(jié)局等非連續(xù)變量采用描述性記錄方法。 二、結(jié)果 1.吻合口狹窄患者一般資料及診斷情況： 共檢索到直腸癌患者2035例，其中，術(shù)后出現(xiàn)吻合口管狀狹窄并住院治療者23例（1.1%），男性20例，女性3例；年齡36~78（58.3 ± 10.2）歲。吻合口距離肛緣6 cm以內(nèi)7例，6~10 cm 12例，10 cm以上4例。12例接受放療，其中術(shù)前行新輔助放化療6例，術(shù)后放療及化療6例。14例手術(shù)同期行預(yù)防性造口，其中，因吻合后腸管顏色暗或吻合口有張力行造口7例，因吻合口低、距肛緣< 6=""> 2.吻合口狹窄的治療方式 23例吻合口狹窄患者的初始治療方式如下：9例（39.1%）行球囊擴(kuò)張治療，1例（4.3%）行支架治療，1例（4.3%）行TEM治療，7例（30.4%）行轉(zhuǎn)流術(shù)，5例（21.7%）行消化道重建。具體后續(xù)治療和患者轉(zhuǎn)歸情況見圖4。 12例接受放療的患者中，4例初始選擇球囊擴(kuò)張治療，均失??；1例因腸梗阻初始選擇置入裸支架緩解梗阻，1月后因支架取出再次出現(xiàn)狹窄，后行轉(zhuǎn)流術(shù)；7例切除原狹窄吻合口后，剩余腸管較短，無(wú)法吻合，行轉(zhuǎn)流術(shù)。11例無(wú)放療的患者中，5例經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后均緩解狹窄；1例初始行TEM，術(shù)中損傷后尿道，經(jīng)留置導(dǎo)尿管支撐后尿瘺愈合；5例切除原狹窄吻合口，消化道重建后未出現(xiàn)狹窄。 三、討論 吻合口狹窄是直腸癌、尤其是中低位直腸癌手術(shù)后常見并發(fā)癥。根據(jù)美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)的調(diào)查，3594例直腸癌應(yīng)用吻合器吻合的手術(shù)患者中，有352例（9.8%）患者發(fā)生吻合口狹窄。歐美文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口狹窄發(fā)生率在6%~10%之間。也有研究認(rèn)為，吻合口狹窄發(fā)生率在3%~30%之間，其中5%的患者伴有臨床癥狀和體征。文獻(xiàn)報(bào)道的吻合口狹窄發(fā)生率差異較大，這可能是對(duì)吻合口狹窄的定義不同所致。 部分報(bào)道將直腸吻合口狹窄定義為直徑< 20="" mm，并將吻合口狹窄分為3級(jí)（1級(jí)：直徑10~20="" mm，偶有腹部痙攣；2級(jí)：直徑5~9="">< 5="">< 19="" mm。由于難以精確測(cè)量狹窄吻合口的大小，且吻合口不能通過12="" mm結(jié)腸鏡的患者常伴有便頻、左側(cè)腹部不適等臨床癥狀，多數(shù)研究者把不能通過直徑為12=""> 引起直腸吻合口狹窄的病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，可能受到吻合口缺血、吻合口張力、吻合口出血、吻合口漏、局部放療、盆腔膿腫、吻合口廢用性萎縮以及吻合器的應(yīng)用等諸多因素的影響。其根本原因可能是吻合口肌肉組織被纖維結(jié)締組織所替代，導(dǎo)致吻合口狹窄。 直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，首先要排除腫瘤在吻合口局部復(fù)發(fā)，防止延誤患者救治。良性吻合口狹窄的處理措施包括：針對(duì)切除狹窄吻合口的手術(shù)器械的應(yīng)用；類固醇激素的使用；電烙和激光聯(lián)合應(yīng)用；球囊、探條、氣動(dòng)擴(kuò)張器的使用以及外科手術(shù)切除和再吻合等?，F(xiàn)就本組采用的治療方式進(jìn)行探討。 球囊擴(kuò)張治療，是通過球囊對(duì)狹窄的吻合口產(chǎn)生短時(shí)間持續(xù)放射狀壓力，從而達(dá)到擴(kuò)張狹窄吻合口的目的。與外科再手術(shù)相比，內(nèi)鏡、介入下球囊擴(kuò)張治療具有操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、見效快、不縮短腸管長(zhǎng)度、避免外科手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。因此，球囊擴(kuò)張往往被作為結(jié)直腸吻合口良性狹窄的一線治療方案。但球囊擴(kuò)張往往需要4~5次，甚至更多次的反復(fù)擴(kuò)張才能達(dá)到長(zhǎng)期有效的療效；且伴有穿孔、盆腔感染、出血的風(fēng)險(xiǎn)。 與良性病變手術(shù)相比，惡性腫瘤行直腸前切除手術(shù)后出現(xiàn)的吻合口狹窄在球囊擴(kuò)張后，更加容易出現(xiàn)吻合口的再狹窄，對(duì)癥狀出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)、瘢痕化重、狹窄段較長(zhǎng)的吻合口狹窄患者效果不明顯。本組23例均為惡性腫瘤行直腸前切除手術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的患者，故未做良性病變與惡性病變手術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的對(duì)比研究。 5例無(wú)放療史的患者，在第1次手術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)狹窄，經(jīng)過多次球囊擴(kuò)張解除狹窄?；颊咴谇蚰覕U(kuò)張后均未出現(xiàn)穿孔、出血及盆腔感染等并發(fā)癥，且擴(kuò)張后可以早期進(jìn)食水、下床活動(dòng)、縮短住院時(shí)間。另4例有放療病史患者單獨(dú)應(yīng)用球囊擴(kuò)張均未能達(dá)到緩解狹窄的目的，可能與放療導(dǎo)致的吻合口附近腸管經(jīng)放射照射后纖維化有關(guān)。 內(nèi)鏡、介入下自體擴(kuò)張支架置入，自體擴(kuò)張支架分為不帶膜覆蓋的裸支架、部分覆蓋的帶膜支架和全覆蓋的帶膜支架。和前兩種支架相比較，全覆蓋帶膜支架的優(yōu)勢(shì)在于較少的組織反應(yīng)，并可以用于合并有吻合口漏、直腸陰道瘺的吻合口狹窄病例。本組23例患者中，有1例患者通過支架緩解狹窄導(dǎo)致的腸梗阻，在1個(gè)月后取出支架，患者再次出現(xiàn)狹窄和梗阻表現(xiàn)，最終通過永久造口改善狹窄。 本中心介入科治療吻合口狹窄所選取支架均為裸支架。良性狹窄患者放置裸支架時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般以不超過1個(gè)月為宜。因此，對(duì)于良性狹窄的患者出現(xiàn)急性腸梗阻的情況下，支架可以緩解腸梗阻導(dǎo)致的急性癥狀，但難以長(zhǎng)期改善狹窄以及狹窄導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。 對(duì)于狹窄位置位于直腸中段，球囊擴(kuò)張及支架治療效果不佳的患者，可以嘗試TEM手術(shù)改善狹窄。TEM手術(shù)切開部位以選擇截石位的4點(diǎn)和8點(diǎn)為宜，避免損傷12點(diǎn)位置的后尿道以及陰道后壁。也有報(bào)道提出，切除范圍從4點(diǎn)到8點(diǎn)，切除上界達(dá)正常直腸壁，切開深度需切斷纖維結(jié)締組織全層達(dá)周圍正常組織，但應(yīng)避免損傷肛門內(nèi)外括約肌?？p合方式宜采取縱切橫縫。 本組23例患者中有1例患者直接通過TEM治療改善狹窄，由于切開部位選擇4點(diǎn)、8點(diǎn)和12點(diǎn)3個(gè)位置，在12點(diǎn)位置全層切開纖維組織時(shí)損傷后尿道，經(jīng)過留置尿管3月后好轉(zhuǎn)。另1例有放療史患者在經(jīng)過球囊擴(kuò)張失敗后，通過TEM方式在4點(diǎn)和8點(diǎn)位置切開狹窄的吻合口，達(dá)到緩解狹窄的目的。 如球囊擴(kuò)張、支架置入以及TEM手術(shù)均很難達(dá)到滿意擴(kuò)張效果，可考慮行二次手術(shù)切除狹窄段腸管。有作者認(rèn)為，多數(shù)狹窄長(zhǎng)度< 1=""> 本組有1例患者行消化道重建手術(shù)過程中出現(xiàn)骶前靜脈的損傷。有學(xué)者認(rèn)為，充分游離結(jié)腸脾曲，高位結(jié)扎腸系膜下靜脈（胰腺下緣），切除原狹窄吻合口，在無(wú)張力的情況下吻合可以獲得滿意的吻合效果。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于高位直腸吻合口狹窄，再手術(shù)切除吻合口行消化道重建可以達(dá)到治療目的，而對(duì)于中低位吻合口狹窄患者，治療巨結(jié)腸的Soave術(shù)式也是備選之一。本組5例直接經(jīng)消化道重建改善狹窄，另有1例球囊擴(kuò)張治療失敗后，經(jīng)切除狹窄吻合口、消化道重建后好轉(zhuǎn)。消化道重建手術(shù)在保證腸管血運(yùn)的情況下，需充分游離脾曲結(jié)腸，以達(dá)到吻合口無(wú)張力吻合。 12例有放療史的患者中，只有2例患者通過消化道重建以及TEM改善狹窄，余10例患者均因手術(shù)中狹窄腸管過長(zhǎng)而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。由于放療導(dǎo)致受到放射性照射的腸管長(zhǎng)，腸管肌纖維變性，纖維組織增生，腸管僵硬、蠕動(dòng)功能變?nèi)?，再次手術(shù)需切除的腸管過長(zhǎng)，吻合難度大，難以解除吻合口狹窄的根本問題。通常行造口術(shù)或Hartmann術(shù)等轉(zhuǎn)流手術(shù)，以改善患者排糞困難、腸梗阻癥狀為目的。 綜上所述，吻合口狹窄的處理應(yīng)該綜合考慮多方面因素，患者年齡、性別、心理狀況、合并癥情況以及診治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)患雙方的溝通程度等。可以選擇創(chuàng)傷小、容易為醫(yī)患雙方所接受的治療方式，比如球囊擴(kuò)張、TEM等；欲達(dá)治愈性效果，唯有去除狹窄，重新恢復(fù)消化道的通暢性。但是后者創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，可能得不償失，需要綜合分析，尤其對(duì)于有放療病史的吻合口狹窄患者更應(yīng)慎重，充分評(píng)估手術(shù)價(jià)值后量力而行。對(duì)于膜性狹窄、吻合口位置較低的患者，可以通過肛門指診，擴(kuò)張吻合口，通?？梢赃_(dá)到滿意的療效。 本研究的病例選擇歷時(shí)10年的跨度，納入直腸癌病例2035例。但本研究為回顧性分析，樣本量較少，且未納入部分術(shù)后未在我院隨診的外地患者和經(jīng)門診處理的吻合口膜性狹窄患者，僅針對(duì)因無(wú)法門診處理、收入院治療的管狀狹窄患者，可能有所局限。在治療方式的選擇以及治療效果的研究上，還期待大樣本、多中心的臨床數(shù)據(jù)支持。
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