案例簡述

主訴：前牙顏色不美觀

現(xiàn)病史：口內(nèi)大部分牙齒白堊色并伴有淺凹形缺損，影響美觀，特來就診

既往史：既往體健，無慢性病史，無藥物過敏史，高氟地區(qū)生活史

檢查：健康體質(zhì)，覆頜覆蓋正常，中線左側(cè)偏移約1.0mm，全口牙面呈白堊色及黃色染色，釉質(zhì)外層可見數(shù)個(gè)直徑約0.5-2.0mm圓形淺凹狀缺損；牙齒無松動(dòng)，叩疼（-）齦（-）探診稍敏感，冷熱診稍敏感；22近中頰側(cè)傾斜，余無異常

診斷：氟斑牙

治療計(jì)劃：15-25,35-45烤瓷貼面修復(fù)

治療過程：向顧客講明治療計(jì)劃及費(fèi)用征得顧客同意，上下頜取藻酸鹽印模

醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，約診牙體預(yù)備

*顧客要求：顧客是她朋友（初中同學(xué)）介紹而來，她朋友一年前在這里做的貼面修復(fù)。一周前顧客來院咨詢過。她對(duì)于自己的牙齒形態(tài)沒有特別的要求，只是想改變牙齒的顏色，讓牙齒看起來健康一些，自然一些。低位笑線，大笑的時(shí)候齦緣基本露不出來，牙齒寬長比例在可接受范圍，調(diào)整幅度不大。建議15-25.35-45瓷貼面修復(fù)。一周后顧客來院直接找我，確定先進(jìn)行上頜14-24貼面修復(fù)，其它牙齒延期修復(fù)。巧合的是她的同事也是我的一位顧客（微信朋友圈點(diǎn)贊時(shí)知道的），所以溝通挺順暢。取藻酸鹽印模，灌制石膏模型。牙齒形態(tài)除了22輕微扭轉(zhuǎn)調(diào)整幅度稍大一點(diǎn)其它牙齒改變不大，自己做了蠟型*

第二次就診

治療過程：根據(jù)美學(xué)蠟型制作硅橡膠導(dǎo)板，臨時(shí)冠樹脂口內(nèi)翻制臨時(shí)貼面，顧客對(duì)于形態(tài)滿意，14-24在臨時(shí)貼面上用0.5定深車針定深，按照牙齒弧度常規(guī)對(duì)接式貼面牙體預(yù)備，00排齦線排齦，精修拋光基牙，拍牙本質(zhì)比色照片，雙線排齦，硅橡膠二次取模法取模，硅橡膠取對(duì)頜印模，制作粘接臨時(shí)貼面，去除多余粘結(jié)劑，調(diào)合拋光，與顧客商定修復(fù)后顏色主體2M1，牙頸部2M2

*牙體預(yù)備定深是在臨時(shí)樹脂貼面的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，對(duì)接式預(yù)備，切緣制備量約1.4mm，制備時(shí)向腭側(cè)傾斜，方便唇向就位；保留了鄰接觸點(diǎn)，淺凹肩臺(tái)齦下約0.5mm。

貼面預(yù)備需要注意的幾點(diǎn):

1.定深，唇面兩個(gè)弧面和切緣

2.預(yù)備按照牙齒原始弧度均勻磨除，硅橡膠導(dǎo)板檢測(cè)準(zhǔn)備量是很有效的

3.肩臺(tái)制備我習(xí)慣先按照原始齦緣位置齊齦水平，然后放置排齦線，精修拋光時(shí)向下延伸約0.5mm

4.鄰面制備如果沒有齲壞不必完全打開，特殊需要關(guān)閉間隙的除外。制備完成以后我用黃標(biāo)的金屬拋光條進(jìn)行拋光打磨

5.電動(dòng)馬達(dá)+鎢鋼拋光車針進(jìn)行精修拋光，肩臺(tái)應(yīng)用釉質(zhì)鑿有效去除釉質(zhì)菲邊。

6.雙線排齦

7.臨時(shí)樹脂貼面制作完成后牙體點(diǎn)酸蝕，流體樹脂粘結(jié)，牙齦乳頭的位置處理好，不能有壓迫。*

第三次就診

 治療過程：臨時(shí)貼面完整，無松動(dòng)，去除臨時(shí)貼面，清理多余粘結(jié)劑，貼面試戴，就位順利，鄰接適中，邊緣密合，透明試色糊劑試戴，顧客對(duì)于效果滿意，貼面氫氟酸+偶聯(lián)劑處理，基牙酸蝕、義獲嘉樹脂粘接劑橡皮障下常規(guī)單顆逐步粘結(jié)完成，去除多余粘結(jié)劑，X-ray示無多余粘結(jié)劑殘留

醫(yī)囑:口腔衛(wèi)生宣教，避免過硬食物，不適隨診

*瓷貼面常規(guī)氫氟酸-硅烷偶聯(lián)劑處理，氫氟酸凝膠可在玻璃-陶瓷修復(fù)體上產(chǎn)生具固位力的粘結(jié)表面作為粘結(jié)預(yù)備。該酸蝕模式可提高粘結(jié)材料和玻璃-陶瓷間的粘結(jié)力。用于樹脂水門汀粘結(jié)玻璃陶瓷（白榴石陶瓷，二硅酸鋰玻璃陶瓷，氟磷灰石陶瓷）間接修復(fù)體前酸蝕處理修復(fù)體粘結(jié)面（修復(fù)體與水門汀的接觸表面）后，可以在其表面形成微孔，增加接觸面積，同時(shí)徹底清潔修復(fù)體粘結(jié)面，以增強(qiáng)樹脂水門汀與修復(fù)體的粘結(jié)強(qiáng)度，氫氟酸禁忌癥：不能應(yīng)用于口腔內(nèi)！去年有幾篇關(guān)于氫氟酸使用的帖子轉(zhuǎn)載量非常大，我仔細(xì)看過幾遍，文章分析的非常透徹，引經(jīng)據(jù)典深入淺出的剖析，建議大家搜索來看。

附氫氟酸使用方法：

1.使用塑料調(diào)刀，一次性刷子或塑料涂藥頭將氫氟酸涂覆在要酸蝕的表面

2.讓氫氟酸凝膠與玻璃陶瓷材料表面發(fā)生反應(yīng)。延長反應(yīng)時(shí)間不會(huì)額外提高玻璃陶瓷修復(fù)體和樹脂水門汀之間的粘結(jié)強(qiáng)度

長石為主要成分（IPS Classic高溫瓷粉）酸蝕120s

氟化羥基磷灰石為主要成分（烤瓷貼面）酸蝕60s

白榴石為主要成分（IPS Empress）酸蝕60s

二矽酸鋰為主要成分（IPS e.max）酸蝕20s

3.用清水沖洗氫氟酸至盛有中和液的塑料杯中（250ML）一量勺中和粉可以中和一個(gè)MOD嵌體所需的氫氟酸，反應(yīng)五分鐘后可以安全排放

4.粘結(jié)前徹底干燥修復(fù)體粘結(jié)表面并涂抹Monobond-S（Monobond-N）

注意事項(xiàng)：氫氟酸可以酸蝕石英，硅膠和硼酸玻璃，以及衛(wèi)生陶瓷和多種金屬和合金（如高級(jí)鋼）鎳，銅，聚乙烯，PVC和Teflon可耐氫氟酸高毒性。該酸極具腐蝕性而且不馬上再皮膚和黏膜上產(chǎn)生警示性疼痛，但會(huì)造成后續(xù)深度的疼痛，使用氫氟酸時(shí)應(yīng)該穿戴耐酸保護(hù)手套，防護(hù)服和護(hù)目鏡。

再次強(qiáng)調(diào)，平時(shí)用的乳膠手套對(duì)于氫氟酸的防護(hù)不徹底?。?/span>

環(huán)境保護(hù)，人人有責(zé)！應(yīng)用氫氟酸一定一定用中和粉中和以后再排放！

 有醫(yī)生硅烷偶聯(lián)劑加熱處理，有一說加熱后的硅烷更能激發(fā)活性增加潤濕效果，我的觀點(diǎn)非必須，有加熱器械就加熱，沒有影響也不大。硅烷處理劑（Monobond N）用在樹脂水門汀和金屬，玻璃/氧化物陶瓷之間用于加強(qiáng)樹脂水門汀和所有材料的間接修復(fù)體之間的粘結(jié)強(qiáng)度。成分：硅烷甲基丙烯酸甲酯，磷酸甲基丙烯酸甲酯，硫化甲基丙烯酸甲酯和乙醇；適應(yīng)癥：在樹脂水門汀和玻璃陶瓷，氧化物陶瓷，金屬之間形成持久牢固的化學(xué)粘結(jié)

使用方法：修復(fù)體準(zhǔn)備

 1.玻璃陶瓷修復(fù)體  5%氫氟酸酸蝕60秒-水沖洗-無油氣體徹底干燥

 2.氟化羥基磷灰石-瓷貼面 5%氫氟酸酸蝕60秒-水沖洗-無油氣體徹底干燥

 3.二矽酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體 5%氫氟酸酸蝕20秒-水沖洗-無油氣體徹底干燥

 4.氧化鋯氧化鋁修復(fù)體  氧化鋁噴砂-超聲60秒-水沖洗-無油氣體徹底干燥

 5.金屬修復(fù)體  氧化鋁噴砂-超聲60秒-水沖洗-無油氣體徹底干燥

用小毛刷在處理好的修復(fù)體表面均勻涂抹一薄層Monobond N-反應(yīng)60秒-強(qiáng)氣流吹掉多余材料

注意事項(xiàng)：整個(gè)操作過程必須絕對(duì)避免唾液，血液，和水的污染??！如有污染，重復(fù)整個(gè)修復(fù)體處理過程。

如果強(qiáng)氣流吹干前  Monobond N已經(jīng)干ku,用純乙醇沖洗修復(fù)體表面并用氣體干燥。氧化鋯，氧化鋁或金屬表面禁止用磷酸酸蝕??！

普通醫(yī)用手套不能有效防止甲基丙烯酸甲酯導(dǎo)致的過敏反應(yīng)??！

 氫氟酸酸蝕后的超聲蕩洗是必須的！哪怕是在淘寶上淘的基本款的超聲蕩洗器械，蕩洗液蒸餾水或者95%酒精，我傾向于95%酒精。蕩洗更容易去除沉淀物和氫氟酸殘留！

牙體組織上殘留臨時(shí)粘結(jié)劑可以用12D刀片去除，然后氧化鋁噴砂，公認(rèn)的50μm噴砂粉。其實(shí)以前我有用過碳酸氫鹽粉進(jìn)行噴砂處理（牙周潔治后拋光用的，味道有點(diǎn)咸），后來參加培訓(xùn)很多講師講到過這個(gè)問題，碳酸氫鹽會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度下降，很多粘結(jié)方面的文獻(xiàn)也是同樣的觀點(diǎn)，現(xiàn)在全部換成氧化鋁的了。或者是用無氟的拋光膏清潔牙面，推薦義獲嘉的36#無氟拋光膏，確實(shí)好用。

  酸蝕劑我推薦bisco磷酸半凝膠酸蝕劑，含聚合物增稠的磷酸,口腔用的有32%和37%兩種濃度，都能有效地去除牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)上的污垢層，為粘結(jié)劑分布提供了很好的條件.內(nèi)含抗菌成份，還能有效抑制細(xì)菌的滋生。重要的一點(diǎn)是普通的酸蝕劑為了粘稠度，會(huì)添加硅素，這種酸蝕劑不易沖洗，若要徹底沖洗會(huì)浪費(fèi)很多時(shí)間，而且在沖洗不干凈的情況下，殘留硅素會(huì)阻礙粘結(jié)劑滲透，使粘結(jié)強(qiáng)度下降。

樹脂粘結(jié)水門汀我用義獲嘉套裝。其它品牌的也挺好，好多也用過，只是義獲嘉的用習(xí)慣了。去年黃葉君老師在KQ88上發(fā)表了一篇--瓷粘結(jié)修復(fù)流程，圖文并茂，實(shí)用性很強(qiáng)。建議大家參考學(xué)習(xí)！

這里我簡單介紹一下套裝產(chǎn)品說明

（一）

牙本質(zhì)牙釉質(zhì)粘結(jié)劑 Syntac是一種雙組分粘結(jié)系統(tǒng)，包括Syntac Primer牙本質(zhì)處理劑，底漆也就是大家常說的1液和Syntac Adhesive粘結(jié)劑基質(zhì)/2液；可以調(diào)節(jié)樹脂與牙齒結(jié)構(gòu)之間的化學(xué)穩(wěn)定粘結(jié)。具有快且高的粘結(jié)粘結(jié)強(qiáng)度。它可與光固化和自固化樹脂結(jié)合使用。使用樹脂前必須先涂上光固化粘結(jié)劑Heliobond（牙釉質(zhì)粘結(jié)劑）。

使用方法：

牙本質(zhì)酸蝕完成后涂抹Syntac Primer15秒-氣槍吹干（不可沖洗！）-涂抹Syntac Adhesive10秒-氣槍吹干（不可沖洗?。。┤缓笸磕℉eliobond

注意事項(xiàng)：Syntac是一種雙組分系統(tǒng)，Primer和Adhesive不能混合使用！

          Syntac不含聚合引發(fā)劑，充填修復(fù)體前必須涂抹Heliobond

          Primer里面含有的丙酮屬于高揮發(fā)性溶劑，23°C條件下60秒即可發(fā)生分離，必須在即將使用前才可打開瓶蓋。

          丁香油酚可抑制甲基丙烯酸酯類物質(zhì)的聚合反應(yīng)！

          有機(jī)酸和丙酮具有刺激性和高可燃性??！

（二）

光固化牙釉質(zhì)粘結(jié)劑 Heliobond是一種光固化單組分粘結(jié)材料，用于優(yōu)化牙釉質(zhì)酸蝕技術(shù)，可與所有光固化修復(fù)材料配合使用

應(yīng)用：牙釉質(zhì)預(yù)備斜面或者用浮石粉和水清洗-酸蝕-干燥-涂抹Heliobond-氣槍吹薄-固化10秒（如果配合光固化樹脂使用時(shí)不需要對(duì)Heliobond單獨(dú)固化！?。?/span>

作為窩溝封閉劑使用時(shí)必須涂抹厚一些，固化20秒后去除氧抑制層-打磨

用于樹脂修復(fù)工作時(shí)對(duì)樹脂進(jìn)行粗糙處理-涂上Monobond N-涂一薄層Heliobond-固化10秒

注意事項(xiàng)：涂抹過程不得將Heliobond暴露在強(qiáng)光下

（三）

水溶性丙三醇糊劑 Liquid Strip是具有不透氧性，可作為樹脂和陶瓷修復(fù)體試色糊劑和樹脂的處理助劑

使用范圍：樹脂和陶瓷修復(fù)體試用糊劑，防止固化過程中發(fā)生氧化抑制，（與氧氣接觸的樹脂表層未固化的深度約為50微米）

使用方法：樹脂和陶瓷修復(fù)體的試戴-窩洞或修復(fù)體涂抹Liquid Strip-試戴，評(píng)價(jià)色度和適合度-取出修復(fù)體-用水沖掉Liquid Strip-吹干-37%磷酸酸蝕清洗修復(fù)體-沖洗磷酸-吹干-按照廠商說明選擇使用粘結(jié)樹脂

防止樹脂的氧化抑制-粘結(jié)樹脂固定樹脂或陶瓷修復(fù)體-去除多余樹脂-修復(fù)體邊緣涂抹Liquid Strip--光固化粘結(jié)樹脂-用水沖掉Liquid Strip-修整/拋光修復(fù)體。

注意事項(xiàng)：如果使用自固化樹脂，應(yīng)將Liquid Strip留在修復(fù)體上直到固化完畢，如果使用低粘度粘結(jié)劑，必須小心涂涂抹Liquid Strip，以免混合或擠壓樹脂！

簡單一點(diǎn)說，這種材料可以作為阻氧劑使用，加入不同基調(diào)的顏料也用于貼面顏色試戴

（四）

雙固化樹脂粘結(jié)材料  Variolink N是一種雙固化/光固化樹脂粘結(jié)材料，用于玻璃陶瓷，二矽酸鋰玻璃陶瓷和樹脂修復(fù)體的粘結(jié)，色號(hào)：Variolink N基礎(chǔ)劑有4種色號(hào)，2種催化劑和2種稠度

基礎(chǔ)劑：bleach xl---Bl1   transparent---T    white---A1      yellow---A3

高/低稠度催化劑： transparent---T        yellow---A3

基礎(chǔ)劑配合低稠度催化劑粘結(jié)冠或者部分冠

基礎(chǔ)劑配合高稠度催化劑粘結(jié)嵌體/高嵌體及貼面   混合比例1：1

注意事項(xiàng)：去除多余材料時(shí)注意不要將邊緣區(qū)域的材料去掉，并且邊緣應(yīng)用丙三醇/空氣阻滯劑覆蓋后固化， Variolink N催化劑應(yīng)該冷藏保存（2-8°C）其它材料（2-28°C）保存！

貼面粘結(jié)我選用純光固化粘結(jié)，貼面薄，光線能完全穿透，混合雙固化的因?yàn)橛写呋瘎瑩?dān)心以后的變色問題。嵌體選擇雙固化，關(guān)鍵是固化安全。*

第四次就診

  治療過程：貼面粘結(jié)一周后復(fù)查，貼面完整，無咬合不適，牙齒無敏感，牙齦無紅腫

醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，不適隨診，定期復(fù)查

*以上三張是貼面粘結(jié)即刻照片，牙齦輕微紅腫，是排齦線/橡皮障夾子/清理多余粘結(jié)劑聯(lián)合導(dǎo)致的，一周后復(fù)查基本恢復(fù)。貼面/嵌體粘結(jié)以后一定拍X片檢查，有無多余粘結(jié)劑殘留。必須項(xiàng)！

 貼面粘結(jié)最主要的是保持粘結(jié)面的清潔（瓷貼面/牙體）任何的水.唾液及血液的污染都會(huì)直接導(dǎo)致粘結(jié)強(qiáng)度的下降。橡皮障應(yīng)該常規(guī)使用，包括所有的粘結(jié)修復(fù)項(xiàng)目：樹脂直接充填/嵌體修復(fù)/貼面修復(fù)。此病例應(yīng)用的是劈障法單顆逐步排齦線下粘結(jié)。我是常規(guī)單顆粘結(jié)，貼面如此，粘結(jié)冠也如此！單顆粘結(jié)更能保證修復(fù)體完全就位。如果有朋友問我粘結(jié)技巧，那就是踏踏實(shí)實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)流程和選擇材料使用說明操作，這是最有效也是最可靠的方式，沒有之一！

 有一說，你所謂的頓悟，其實(shí)是別人的基本功，其實(shí)，也無妨！努力學(xué)習(xí)，是為了讓自己改變，哪怕慢一點(diǎn)，點(diǎn)滴積累，戰(zhàn)勝今天的自己。還有一說 ，你有一天深刻體會(huì)到努力并不是給別人看，只是你最初的想法。談不上夢(mèng)想，夢(mèng)想實(shí)現(xiàn)不了的時(shí)候總是會(huì)有堂皇的說辭。就像有人說，吹牛能讓我們有瞬間快感，但是不能改變我們對(duì)一些事情所知甚少的事實(shí)，更不能代替多讀書和多學(xué)習(xí)。世界在我們不經(jīng)意之間一直持續(xù)變化，即使我們堅(jiān)定地認(rèn)為我們是對(duì)的，也要牢記圣人的教導(dǎo)：不困不啟。簡單，快樂，之于任何人、任何事，歷史面前，只是滄海一粟。有過經(jīng)歷而選擇簡單，看透市儈而選擇真實(shí)，是一種能量，也是一種自信。愿我們永遠(yuǎn)都有這樣的能力，懷揣一顆真實(shí)純潔的心，相遇即緣，各自珍惜！

每一顆牙齒都有故事，我們能做的就是在你的故事里彌漫溫暖的色彩。

?遇見你

已經(jīng)用盡了我所有的運(yùn)氣

邂逅在這樣的季節(jié)

早晚亦不偏移

選擇挑戰(zhàn)性的生活

注定要為夢(mèng)想努力

茫然所措間

際遇鼓勵(lì)

堅(jiān)定信念不移

改變無需蹣跚學(xué)步

但每時(shí)每刻

保持腳步清晰

需要持之以恒的勇氣

我來了

恰好你也在這里

在求知中前行

在磨礪下晉級(jí)

不求記憶中的些許感動(dòng)

惟愿做一個(gè)

有情懷的牙醫(yī)

興趣所愛

在路上

一直盡心與力

我是趙代波，來自于濟(jì)南可恩口腔醫(yī)院

2018.01.10