●  患者，男性，71歲。12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，心臟增大，但無顯著的胸悶與氣短。7年前出現(xiàn)胸悶，氣短，夜間不能平臥，優(yōu)化藥物治療及休息后癥狀逐漸緩解。5年前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶，氣短，喘憋，夜間不能平臥，心臟超聲提示擴(kuò)張性心肌病征象，LVEF僅為22%，動(dòng)態(tài)心電圖提示房顫伴緩慢心室率（平均心率54次/分），完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

● 該患者于2013年7月植入美敦力CRTD，型號(hào)D284TRK。由于冠狀靜脈分支細(xì)小，于外科開胸直視下行左室心外膜電極植入，術(shù)中曾出現(xiàn)室速、室顫，復(fù)律成功。術(shù)后患者自覺胸悶、氣短的癥狀較術(shù)前緩解，術(shù)后心功能恢復(fù)尚可，LVEF波動(dòng)于30-35%之間。

● 患者病情及治療經(jīng)過復(fù)雜，因心衰多次入院，且居住外地，故術(shù)后接受了遠(yuǎn)程隨訪MyCareLink，術(shù)后常規(guī)傳輸數(shù)據(jù)，最近一次傳輸是2017-11-18，顯示有報(bào)警事件。

● 報(bào)警原因（見圖一）：雙室起搏百分比小于90%、34次NSVT事件和較多的心室感知。

● 基本起搏參數(shù)設(shè)置（見圖二）：

● 鑒別診斷參數(shù)設(shè)置（見圖三）：

● 非持續(xù)性室速NSVT事件（見圖四）：

● 心室感知事件（見圖五）：

●  從起搏感知％（見圖六）來看，VS占17.4%，VP比例82.6%<>

● CRTD診斷患者有過多的快速房性心律下傳。從散點(diǎn)圖觀察，初始印象是所有的NSVT均由房性心律下傳所致，房室多為1：1，心室率極其不規(guī)整，首先考慮為房性快速事件存在。但仔細(xì)閱圖，考慮可能存在心房電極遠(yuǎn)場感知心室激動(dòng)?；颊邽榉款澬穆?，心房導(dǎo)線沒有感知到房顫波，還應(yīng)考慮是否存在心房導(dǎo)線脫位的可能。

● CRTD診斷患者存在較多的心室感知事件。每天高于1小時(shí)（見上圖五），如此多的心室感知事件會(huì)影響CRTD的療效，需要鑒別其來源。一般而言，CRTD心室感知事件來源為：真的室早、各種原因的房性信號(hào)未被識(shí)別的房室下傳、自身房率快于高限頻率的下傳。從腔內(nèi)圖看心房感知標(biāo)記落于心室標(biāo)記之后，說明心房電極有遠(yuǎn)場感知。同時(shí)心室事件前無心房感知，機(jī)器判斷事件為室早，但我們并沒有見到真正的室性早搏，只是心房感知不足，起搏器認(rèn)為的室早，因此，此類事件為房性快速事件下傳的心室事件而不應(yīng)認(rèn)定為室早。

● VSR（V. Sense Response）是CRT應(yīng)對房性事件快速下傳的重要功能，可幫助提高雙室起搏比例。本例VSR功能關(guān)閉，原因未知。

● 遠(yuǎn)程管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)了該患者CRT起搏比例低的問題，根據(jù)上述患者情況，TFE建議在現(xiàn)有狀態(tài)下應(yīng)有效提高雙室起搏比例。

1.通過病史確認(rèn)患者為持續(xù)性房顫，腔內(nèi)圖發(fā)現(xiàn)心房電極存在遠(yuǎn)場感知，可考慮關(guān)閉ICD的雙腔識(shí)別功能，改為單腔識(shí)別功能，PR-Logic關(guān)閉，Stability打開；心房感知靈敏度可以調(diào)整至不感知遠(yuǎn)場R波，也可以在調(diào)為單腔模式后保持，其遠(yuǎn)場感知狀態(tài)可以不予處理；

2.保持VVIR模式，開啟VSR功能，以便在右室感知到自身心室激動(dòng)時(shí)迅速刺激雙心室以保證左室同時(shí)激動(dòng)，在一定程度上可以提升心室起搏比例；

3.除機(jī)器參數(shù)調(diào)整外，建議臨床分析其他治療手段的可行性，如藥物控制心率、手術(shù)治療可能性等；

4.建議如上設(shè)置及藥物優(yōu)化后一個(gè)月再次隨訪對比病情變化情況。

● 這是一例非常經(jīng)典的持續(xù)性房顫患者接受雙室起搏的病例，該病例幾乎囊括了所有該類患者接受再同步化和猝死預(yù)防治療可能面臨的問題。

● 首先，談一下雙室起搏比例問題

1.從適應(yīng)癥人群篩選來看，指南建議房顫患者再同步化的I類適應(yīng)癥一定是心室起搏比例接近100%，在慣性思維里，房顫緩慢心室率的患者術(shù)后雙室起搏應(yīng)該接近100%是非常好的適應(yīng)癥人群，但其實(shí)不然，房顫患者心室率極不規(guī)則（合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者除外），故術(shù)后均有相當(dāng)比例的雙室起搏比例低于目標(biāo)值現(xiàn)象。

2.VSR（心室感知反應(yīng)）功能是否應(yīng)該開啟？不可否認(rèn)，如若開啟，從數(shù)字上看應(yīng)該極其接近100%心室起搏，但是實(shí)際上VSR啟動(dòng)的運(yùn)作方式是首先感知“室早”后觸發(fā)左室提前4ms的雙室起博，個(gè)人認(rèn)為，可檢測VSR開啟時(shí)的QRS形態(tài)時(shí)限，如果沒有任何再同步化跡象，則不能將數(shù)字上的雙室起搏比例等同于真實(shí)的雙室起搏，反之，則應(yīng)開啟VSR功能。

● VSR工作原理圖（見圖九和圖十）：

在非跟蹤模式，感知到一個(gè)心室事件立即在極短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)BiV 起搏。在跟蹤模式中，在AV間期中感知到心室事件立即觸發(fā)BiV 起搏。起搏頻率不超過設(shè)定的CRT最大反應(yīng)心率，出廠默認(rèn)是130次/分。

3.關(guān)于心臟再同步化治療，若想提高雙室起搏比例，除了優(yōu)化受體阻滯劑等藥物控制心室率及減少室早外，可以嘗試提高心室起搏頻率。但是個(gè)人認(rèn)為房室結(jié)消融療效更為確切，亦是I類適應(yīng)癥。更完美的治療，關(guān)于消融房室結(jié)后希氏束起搏糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，目前有很多研究證實(shí)有效，可以嘗試。另外，如果室早單形為主，可嘗試導(dǎo)管消融。而該患者因心房顯著增大且房顫持續(xù)時(shí)間久，暫不考慮。

● 其次，再來說一說房顫患者的心房感知及管理問題：

1.該患者至少持續(xù)12年的房顫，心房巨大，體表心電圖房顫波振幅極低。該CRTD的心房感知靈敏度出廠設(shè)置低限為0.3mv，雖然較高的靈敏度極少出現(xiàn)感知不良的問題，但不除外房顫波不感知，以及過感知遠(yuǎn)場感知心室波的問題。

2.需要在植入后關(guān)注心房感知的動(dòng)態(tài)變化。若要避免心室波被交叉感知到，則在植入時(shí)心房電極位置盡量不要過低而心室電極位置不宜過高。如若因此調(diào)整心房電極位置或植入新電極，術(shù)前需向患者交代心房整體感知較差重置后效果仍不理想的可能。

3.房室邏輯關(guān)系異常可能進(jìn)一步引發(fā)ICD不恰當(dāng)治療。該患者從器械管理角度，VVIR模式下，適時(shí)調(diào)整PR Logic功能和Stability功能參數(shù)，新一代的CRTD還可以通過打開Wavelet功能來有效提高診斷的準(zhǔn)確率，避免不恰當(dāng)治療。

● 最后，從整體治療效果來看，無論從EF提升還是臨床癥狀的改善角度分析，該患者都是從心臟再同步化治療中明顯獲益的。期待著隨著器械參數(shù)的調(diào)整及藥物的進(jìn)一步優(yōu)化，以及未來脈沖發(fā)生器更換時(shí)選擇更新一代的器械包括嘗試His區(qū)起搏糾正左束支傳導(dǎo)阻滯等方法，患者的臨床獲益能夠更上一層樓。