我們對日本SAP患者的多中心回顧性研究進(jìn)行了二次分析，該研究已在大學(xué)醫(yī)院醫(yī)療信息網(wǎng)臨床試驗(yàn)注冊處注冊（注冊號000012220），并由各機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)審查委員會或醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。該研究在日本的44所機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，包括25所高等學(xué)術(shù)醫(yī)療中心和擁有重癥監(jiān)護(hù)室的社區(qū)醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)為從2009年1月1日至2013年12月31日，年齡18歲及以上，診斷為SAP的病人。 如果患者出現(xiàn)以下3個特征中的至少2個，則診斷為急性胰腺炎：（1）上腹部的急性疼痛和壓痛; （2）血液和尿液中胰酶水平升高;或（3）通過超聲檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像檢測到的急性胰腺炎。 SAP的診斷基于日本厚生勞動省的標(biāo)準(zhǔn)（日本嚴(yán)重程度評分10）（表1）。我們根據(jù)加強(qiáng)流行病學(xué)觀察研究報(bào)告指南報(bào)告本研究。

該實(shí)驗(yàn)采用回顧性收集數(shù)據(jù)的方法，包括患者年齡，性別，急性胰腺炎的病因，急性生理和慢性健康評估（APACHE）II評分，CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI），預(yù)后因素，日本嚴(yán)重程度評分10的CT等級評分，Charlson指數(shù)和修訂的亞特蘭大分類的嚴(yán)重等級。根據(jù)病因（酒精，膽結(jié)石，特發(fā)性和其他）將急性胰腺炎分為4類。分析的治療方法包括診斷后最初24小時(shí)內(nèi)的補(bǔ)液量，診斷后最初48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)防性給予抗生素，蛋白酶抑制劑的連續(xù)區(qū)域動脈灌注（CRAI），機(jī)械通氣和腎臟替代療法。 液體僅包括靜脈輸注的液體。 從分析中排除通過口服攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)和其他非靜脈注射的液體。

主要結(jié)果是院內(nèi)死亡率，次要結(jié)果包括胰腺感染的發(fā)生率和手術(shù)干預(yù)的需要。我們將胰腺感染定義為通過經(jīng)皮，圖像引導(dǎo)或內(nèi)窺鏡細(xì)針抽吸獲得的血液培養(yǎng)物或局部培養(yǎng)物中存在細(xì)菌，或者在增強(qiáng)CT掃描中發(fā)現(xiàn)胰腺和/或胰周組織中存在腔外氣體。手術(shù)干預(yù)包括經(jīng)皮，內(nèi)窺鏡，腹腔鏡或剖腹手術(shù)引流或壞死切除術(shù)處理感染所致的急性壞死集合或圍壁壞死，介入或內(nèi)鏡治療出血等。

根據(jù)建議初始補(bǔ)液量應(yīng)至少為250 mL / h，我們根據(jù)最初24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液的體積將患者分為2組：<6000ml和≥6000ml。通過student t檢驗(yàn)或連續(xù)變量的wilcoxon秩和檢驗(yàn)和分類變量的χ2檢驗(yàn)分析兩組之間的差異。多變量邏輯回歸分析用于評估液體體積對sap患者臨床結(jié)果的獨(dú)立影響。在多變量分析中，協(xié)變量包括年齡，性別，病因，apache="" ii評分，charlson指數(shù)，ctsi，日本嚴(yán)重程度評分10的預(yù)后因素，最初48小時(shí)內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)，蛋白酶抑制劑的crai，預(yù)防性抗生素的使用，機(jī)械通氣和腎臟替代療法。作為敏感性分析，我們對根據(jù)修訂的亞特蘭大分類診斷為sap的患者亞組進(jìn)行了相同的分析。我們對需要開放手術(shù)，經(jīng)皮入路或內(nèi)鏡入路的患者進(jìn)行了另一項(xiàng)亞組分析。我們另外分別評估了3種干預(yù)措施（開放手術(shù)，經(jīng)皮入路和內(nèi)窺鏡入路）的多變量分析中液體復(fù)蘇與死亡率之間的關(guān)系。每個因素都包含在多變量分析中。雙側(cè)p=""><0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用jmp（r）統(tǒng)計(jì)軟件版本11.2（sas institute="">

本研究共招募了1159名SAP患者。41名沒有進(jìn)行對比增強(qiáng)CT掃描的患者和21名多變量分析中使用的變量缺失至少1個數(shù)據(jù)點(diǎn)的患者被排除，留下1097名患者進(jìn)行分析（圖1）。在最初的24小時(shí)內(nèi)使用的平均補(bǔ)液體積為5618±3038mL（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）（圖2）?？偣灿?08名患者被分類為補(bǔ)液<6000><6000ml組相比，補(bǔ)液≥6000ml組明顯更年輕，男性比例更高。在sap的病因?qū)W方面，兩組之間存在顯著差異。從apache ii評分（p=""><0.001），日本嚴(yán)重程度評分10（p><0.001），ctsi（p><><><6000 ml組相比較，補(bǔ)液="">6000mL組的嚴(yán)重程度顯著更高。

液體≥6000mL組和液體<6000ml組的平均補(bǔ)液體積分別為8706±3011ml和3922±1097ml（p><0.001）（表2）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)和蛋白酶抑制劑crai更常用于≥6000ml組（分別為p><><0.001）。預(yù)防性抗生素的給藥率沒有顯著差異（p =="" 0.08）。在液體≥6000ml組中，更常需要機(jī)械通氣和腎臟替代治療（p=""><>

整體院內(nèi)死亡率為12.3％。在單因素分析的基礎(chǔ)上，液體≥6000mL組的院內(nèi)死亡率顯著高于液體<6000 ml組（p=""><0.05）（表3）。液體≥6000ml組的胰腺感染發(fā)生率（p><0.001）和手術(shù)干預(yù)需求（p><><6000 ml組。在多變量邏輯回歸分析的基礎(chǔ)上在最初的24小時(shí)內(nèi)給予≥6000ml液體組的死亡率顯著降低[比值比（or），0.58;=""><6000><6000 ml組:="" 35.3％="" vs="" ≥6000ml組:="" 28.4％;="" p=""><6000 ml組:="" 24.6％="" vs="" ≥6000ml:="" 25.9％;="" p=""><6000 ml:="" 32.3％="" vs="" ≥6000ml：33.8％;="" p="0.76）。使用多變量邏輯回歸分析調(diào)整混雜因素后，在最初24小時(shí)內(nèi)給予液體≥6000mL組有更低的死亡率（OR，0.56;" 95％ci，0.32-0.98）（表5）。在給予的液體體積與胰腺感染的發(fā)生率或手術(shù)干預(yù)的需要之間未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)。作為亞組分析，我們還進(jìn)行了多變量分析，包括3次干預(yù)（開放手術(shù)：n="52，經(jīng)皮入路：n" =="" 67，內(nèi)窺鏡入路：n="51）。有170名患者接受了這些治療，其中59名患者（34.7％）死亡。在多變量分析中，在最初24小時(shí)內(nèi)給予的液體≥6000mL與較低的死亡率無關(guān)（OR，0.86;" 95％ci，0.34-2.16）。這3種干預(yù)措施中的每一種都與較低的死亡率無關(guān)（p="">

我們進(jìn)行這項(xiàng)研究，旨在評估治療SAP患者的早期給予的液體量與臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。在最初24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液≥6000mL的患者比在最初24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液<6000>

早期液體復(fù)蘇對于急性胰腺炎患者的治療至關(guān)重要。人們普遍認(rèn)為，急性胰腺炎早期就應(yīng)糾正血管內(nèi)液體丟失。在疾病的早期階段，由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管通透性增加，血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至血管外。這個過程導(dǎo)致血液濃縮和灌注壓降低，這可能導(dǎo)致胰腺壞死。入院時(shí)血細(xì)胞比容≥47％或入院后24小時(shí)內(nèi)未能降低血細(xì)胞比容是胰腺壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此外，回顧性研究報(bào)道表明早期液體復(fù)蘇，定義為在最初的24小時(shí)內(nèi)給予應(yīng)在最初72小時(shí)內(nèi)給予總液體體積的三分之一以上，與死亡率和發(fā)病率降低相關(guān)。這些研究結(jié)果表明，早期液體復(fù)蘇，尤其是在急性胰腺炎診斷后的最初24小時(shí)內(nèi)，是至關(guān)重要的。

雖然早期補(bǔ)液通常被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的支持治療，但有數(shù)據(jù)表明，早期的液體復(fù)蘇可能會引起并發(fā)癥。 一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，在急性胰腺炎患者的最初24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液> 4100 mL會引發(fā)較高的呼吸衰竭發(fā)生率。 另一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，入院前24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液≥4000mL的患者發(fā)生了更多的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 然而，據(jù)我們所知，之前的單一研究沒有顯示補(bǔ)液量和死亡率之間的關(guān)系。

我們沒有發(fā)現(xiàn)最初24小時(shí)的補(bǔ)液體積與胰腺感染的發(fā)生率有關(guān)，我們在多變量分析中也沒有發(fā)現(xiàn)給予的液體體積和手術(shù)干預(yù)的需要之間有關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)回顧性研究中，入院后24小時(shí)血液濃縮持續(xù)存在與胰腺壞死相關(guān)，但補(bǔ)液體積與胰腺壞死無關(guān)。 一份系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道積極液體復(fù)蘇與胰腺壞死和手術(shù)干預(yù)之間無顯著差異。這些發(fā)現(xiàn)可能表明并發(fā)癥，例如胰腺感染或壞死，與所使用的液體體積無關(guān)，而是與疾病本身的嚴(yán)重度相關(guān)。 對于需要開放手術(shù)， 經(jīng)皮入路或內(nèi)窺鏡入路的患者，亞組分析中補(bǔ)液體積與死亡率之間無顯著相關(guān)性。可能由于樣本量小且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不足，本研究顯示補(bǔ)液體積和3種干預(yù)措施中的任何一種都與死亡率無顯著相關(guān)性。

本研究中給予的補(bǔ)液量遠(yuǎn)大于之前的研究。本研究僅納入了SAP患者且大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)都遵循了指南建議。美國胃腸病學(xué)會指南推薦對所有患者進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，建議為250至500 mL / h，除非存在心血管或腎臟合并癥，并且還說“早期積極的靜脈補(bǔ)液在最初的12到24小時(shí)內(nèi)是最有益的，并且超過這個時(shí)期補(bǔ)液可能并沒有太多好處?！半m然這些建議沒有定義每日目標(biāo)劑量，但計(jì)算的每日量（總計(jì)6000至12,000 mL / 24 h）與本研究中給予的液體量相當(dāng)。 美國胃腸病學(xué)協(xié)會的技術(shù)評論指出，“在重癥急性胰腺炎中，每日5L或更多的液體需求并不少見?！比毡炯毙砸认傺谆颊叩闹委熤改弦步ㄗh快速液體復(fù)蘇（150至600 mL / h） 雖然液體≥6000mL組的嚴(yán)重程度高于液體<6000 ml組，但≥6000ml組在嚴(yán)重程度調(diào)整后死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。="" 盡管無法確定所有患者的通用臨界值（例如6000="" ml），但仍有一組患者需要大量輸注液體才能改善預(yù)后。="">

Mao等報(bào)道，積極的液體復(fù)蘇會增加死亡率和并發(fā)癥，包括呼吸衰竭，腹腔間室綜合征和敗血癥。 然而，毛及其同事在研究中進(jìn)行的積極液體復(fù)蘇是指液體給藥的速度，而不是早期的液體總體積。 積極液體復(fù)蘇組的輸液速率為10至15 mL / kg / h，對照組為5至10 mL / kg / h。入院至第一天的總液體體積相似，比較積極復(fù)蘇組（9535 mL：晶體6855 mL，膠體2680 mL）和對照組（8387 mL：晶體5841 mL，膠體2546 mL）。因此， 毛等人的研究（速率）中的比較與本研究（總量）中的比較不同。 由于本研究中的數(shù)據(jù)僅限于液體體積，我們無法確定最佳的輸液速率。

這項(xiàng)研究有幾個公認(rèn)的局限性。這是一項(xiàng)多中心回顧性研究，其中液體復(fù)蘇的方案在參與機(jī)構(gòu)中并不一致。然而，所有參與機(jī)構(gòu)都遵循日本的急性胰腺炎患者管理指南，建議早期給予液體，并且在治療SAP患者方面有足夠的經(jīng)驗(yàn)。其次，該研究的回顧性質(zhì)排除了對未定義混雜因素的調(diào)整。由于研究案例多，我們能夠通過多變量分析來調(diào)整其他混雜因素。第三，我們納入根據(jù)日本嚴(yán)重程度評分10診斷為SAP的患者，嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)僅在日本患者中得到驗(yàn)證。因此，我們根據(jù)修訂的亞特蘭大分類對SAP患者進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)所用液體總量與結(jié)果之間存在一致關(guān)聯(lián)。第四，在我們的隊(duì)列中，所給予的液體類型是未知的。日本指南推薦使用平衡電解質(zhì)溶液，如乳酸林格氏液，用于液體復(fù)蘇。需要進(jìn)一步的研究來確定SAP患者給藥的最佳液體。最后，入院后最初24小時(shí)后給予的液體復(fù)蘇量不明確，可能會影響結(jié)果。

總之，在SAP發(fā)病的最初24小時(shí)內(nèi)給予大量液體與較低的死亡率相關(guān)。 大容量液體復(fù)蘇可能與SAP患者的預(yù)后改善有關(guān)。