一般統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌的發(fā)生率在有息肉者高出無息肉者的5倍，應(yīng)積極治療。結(jié)直腸息肉在治療前應(yīng)仔細(xì)詢問家族史、作細(xì)致體檢及全面的消化道檢查(X線和內(nèi)窺鏡等)，以分析伴發(fā)消化道其他部位息肉和其他臟器的腫瘤。

對兒童期息肉，如為錯構(gòu)瘤性息肉，因這種息肉蒂常逐漸縮小而自動排除，一般不需治療。兒童期需治療的息肉，宜行內(nèi)窺鏡摘除，盡量避免剖腹探查。

成人結(jié)直腸的任何息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)予以摘除送組織學(xué)檢查。確定組織學(xué)類型后，盡快制定最終治療方案。

一、結(jié)直腸息肉的治療原則

息肉的治療原則，應(yīng)從以下方面考慮。

1．組織學(xué)類型增生性，錯構(gòu)瘤性和淋巴性息肉雖常為多發(fā)性，但很少有惡變傾向，盡可能采用經(jīng)內(nèi)鏡下摘除。管狀腺瘤惡變率低，宜行經(jīng)肛或內(nèi)鏡下腫瘤摘除。廣基絨毛狀腺瘤惡變率高，宜手術(shù)切除治療。

2．息肉的大小直徑在1.0cm以下的息肉，內(nèi)窺鏡摘除較易完成；直徑大于4.0cm時，應(yīng)采用不同徑路的手術(shù)切除。

3．息肉的形狀帶蒂息肉易于經(jīng)內(nèi)窺鏡摘除。平坦/彌漫性生長或浸潤性的病變，以及大的無蒂息肉，多為絨毛狀腺瘤或癌，應(yīng)行手術(shù)切除。

4．息肉的數(shù)目多個結(jié)腸息肉，如50個以上，可能為息肉綜合征，應(yīng)先取1枚或數(shù)枚息肉行組織學(xué)檢查，然后再確定治療方案。

5．病灶部位左半結(jié)腸息肉檢出率相對較高，且多為惡性變的腺瘤，故應(yīng)及時切除。

由于肛門功能的特殊需要，對直腸息肉或累及直腸的息肉病的治療，病灶的部位對術(shù)式選擇具有一定的影響。如在處理結(jié)腸較大的絨毛狀腺瘤時，宜行腸段切除，而在處理直腸內(nèi)此類病變時，如其他因素允許，應(yīng)首先考慮經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)。

二、癌變息肉的處理

經(jīng)內(nèi)窺鏡咬取組織學(xué)證實(shí)腺瘤己癌變時，只要可能（除非為難以經(jīng)內(nèi)窺鏡完整摘除或己確診為浸潤癌者），應(yīng)將整個息肉摘除行組織學(xué)檢查，以供病理醫(yī)師向臨床提供完整的組織學(xué)資料。

因僅以息肉的某一部分活檢資料而行創(chuàng)傷較大的外科治療是盲目的，尤其是腫瘤位于直腸而治療直接關(guān)系到肛門功能的情況下，更是如此。冰凍切片協(xié)助立即做出治療決定。

正確的病理學(xué)診斷對決定息肉癌變的治療至關(guān)重要。因此，外科醫(yī)師需和內(nèi)窺鏡，病理醫(yī)師密切配合，肯定腺瘤是否完全切除，了解其大小、病理分類、組織學(xué)類型、癌細(xì)胞的分化程度、浸潤的深度、切緣是否有癌、淋巴管和靜脈有無浸潤，以便做出正確的判斷。決定治療方案的因素有以下幾方面。

（一）癌的浸潤深度

局限在粘膜內(nèi)的原位癌，不具有轉(zhuǎn)移能力，如己進(jìn)行完整的腺瘤切除，則不需再行切除術(shù)。己浸潤到粘膜肌層的浸潤性癌，廣基者應(yīng)行包括第1站淋巴結(jié)在內(nèi)的腸切除術(shù)。有蒂者如癌己到切緣，即有癌殘留的危險性，必須進(jìn)行腸切除術(shù)，否則須觀察隨訪。

目前腺瘤癌變治療存在爭議，實(shí)際上是對帶蒂、細(xì)胞分化好或中等分化、淋巴管和血管未受累的早期浸潤癌是否需進(jìn)一步處理意見不一致。

Colacchio認(rèn)為， 目前還不能準(zhǔn)確預(yù)測哪些情況下可能發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，建議對癌變包括早期浸潤癌的腺瘤一律行腸切除。

Morson等認(rèn)為早期浸潤癌的淋巴轉(zhuǎn)移率極低，小于2%，局部切除的死亡率并不高于腸切除術(shù)，因此認(rèn)為除非病灶切除不完整，不必再行腸切除治療。

Eckardt等比較了單純息肉、息肉伴重度非典型增生、息肉伴浸潤癌經(jīng)內(nèi)窺鏡行息肉切除后的復(fù)發(fā)率及5年生存率，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明內(nèi)窺鏡切除同樣是安全可靠的。

（二）癌變腺瘤的組織學(xué)

1）管狀腺瘤：癌變侵及粘膜下層時， 由于粘膜下層有豐富的淋巴管及血管，理論上必然有發(fā)生轉(zhuǎn)移之可能，然而臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，管狀腺瘤侵幾粘膜下層時，淋巴轉(zhuǎn)移率是很低的，一般不超過5%。

故浸潤性癌變限于有蒂的管狀腺瘤或混合腺瘤頭部時，只行腫瘤切除己足夠。如果切緣癌陽性或癌距切緣甚近、病理檢查見淋巴管或血管受侵或有癌栓形成、癌變屬低分化或未分化癌時，則需按結(jié)直腸癌治療原則處理。

2）絨毛狀腺瘤：癌變者30%發(fā)生浸潤，一旦發(fā)生浸潤性癌變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可占全部癌變病例的16～39%，故對活檢為浸潤性癌變的絨毛狀腺瘤，應(yīng)按結(jié)直腸癌原則進(jìn)行處理。

3）混合性腺瘤：有浸潤性癌的混合性腺瘤的治療應(yīng)根據(jù)：①蒂：有蒂者，治療原則與管狀腺瘤相同；無蒂者，則按絨毛狀腺瘤癌變原則處理。②絨毛成分的比例“絨毛成分較多時，則應(yīng)按絨毛狀腺瘤癌變原則處理。

（三）癌的分化程度及脈管侵犯情況

低分化癌或在組織切片上證實(shí)有淋巴管或血管浸潤者，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，應(yīng)按結(jié)直腸癌手術(shù)切除。

（四）切緣與癌的距離

癌接近切除平面或切緣有癌，則必須追加外科腸切除。1983年Cooper報告56例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡切除的癌變息肉，包括切緣有癌和癌近切緣者（0.8cm以內(nèi)），34例再行腸切除，發(fā)現(xiàn)5例（14.7%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例有肝轉(zhuǎn)移。

（五）患者年齡與全身情況

根據(jù)患者年齡和全身狀況，權(quán)衡根治性手術(shù)的危險性和復(fù)發(fā)的可能性，進(jìn)行個體評價，以決定治療方案。

總之，對腺瘤癌變的處理，應(yīng)“個體化”、“多參數(shù)”綜合分析，才能最大程度地減少治療失誤。

來源：spanal醫(yī)學(xué)

版權(quán)聲明：如涉及版權(quán)問題，請作者持權(quán)屬證明與本網(wǎng)聯(lián)系

來源： 羅成華