Jerone Coppens, Christina Sayama, William Couldwell

引言和背景 

手術相關 

1、惡性腫瘤放化療前穿刺活檢 

2、某些良性腫瘤的期待療法 

3、后顱窩的相關入路 

4、立體定向放射治療  

目的 

1、需要外科手術處理的后顱窩中線及中線旁病變 

2、后顱窩減壓治療 

3、治療梗阻性腦積水

優(yōu)點 

如完全切除中線或中線旁病變，能快速解決梗阻性腦積水。

適應癥 

后顱窩內經此入路所能處置的病變包括：小腦半球，第四腦室，松果體區(qū)，腦干背側面的外生型腫瘤及顱底病變。

禁忌癥 

1、不能耐受手術者 

2、后顱窩外側病變 

手術細節(jié)和術前準備 

計劃及特殊設備 

1、術前增強磁共振，立體定向導航系統(tǒng) 

2、手術設備包括手術顯微鏡，自動牽開系統(tǒng)，顯微器械和高速磨鉆、 

3、如果腦干受累及，需要誘發(fā)電位和腦電圖的監(jiān)測；坐位或半坐位的病人留置中心靜脈壓導管和心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測 

專家建議 

1、后顱窩內中線和中線旁的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤都可以通過枕正中幕下入路進行手術。體位可選擇俯臥、側臥或者坐位。 

2、沿著病變長軸分離進入病變，能最小程度減少對正常腦組織的損傷[]。 

3、四腦室內腫瘤推薦膜髓帆入路，優(yōu)于經小腦蚓部入路。

枕正中幕下開顱手術的關鍵步驟包括：體位、骨窗范圍、水密縫合硬膜。體位可取俯臥位、坐位或者側臥位。

除了嚴重的肥胖病人之外，筆者常規(guī)采用俯臥位，這樣操作很舒適。同時能給主刀和助手提供良好的視野。俯臥位之前，先行頭部三翼釘固定，最前面的釘放在發(fā)際線后的顳上線水平是最佳選擇。 這樣最穩(wěn)定，避免把三翼釘放在顳骨鱗部. 同時要確保Myfield頭架系統(tǒng)單體桿可以旋轉至鼻根之上。

病人俯臥位，下鋪軟膠墊，避免著力點受壓，膝部屈曲，為防止病人墜落，用約束帶把病人固定在手術臺上， 上肢放在身體兩側借助床單固定，肩部也應該用膠帶向床尾輕輕牽拉，但要避免神經叢的損傷。鋪單前，請麻醉師確認動靜脈監(jiān)測正常，最后調整Myfield頭架最大限度地屈頸，讓暴露更理想。

中線皮膚切口從頸2水平至枕外隆凸上2cm。如伴有梗阻性腦積水，鋪單應該暴露側腦室枕角穿刺點（Frazier點）

切至頸部筋膜，沿后正中線進行分離，這樣可以減少出血，小心使用電刀把脊柱旁肌肉從C1上緊貼骨質向兩側分離。用電刀將肌肉從枕骨上向兩側剝離至上項線水平，恰當地使用2個后顱窩牽開器可獲得良好術野。  

骨瓣去除范圍需要根據腫瘤位置而定，可根據立體定向進行，從小腦半球開始，避開靜脈竇，鉆孔至硬膜，磨鉆繼續(xù)磨除骨質成瓣（圖15-1），也可以用咬骨鉗去除顱骨，但要避免應用較大的咬骨鉗，因為后顱窩術區(qū)狹窄不便于使用。

Fig. 15.1 A:圖示枕下正中入路的切口和顱骨切除范圍. 鉆孔在小腦半球上方開始，避開靜脈竇. B:使用咬骨鉗直咬除骨質直至去除寰錐后弓. C:圖示術中所見的后顱窩側方病變解剖. D：后顱窩旁正中病變的矢狀位圖示. 

硬膜懸吊后，Y型切開，可能遇到硬腦膜的靜脈湖出血，尤其是年輕病人的中線部位，這種出血可以用止血夾或縫線結扎。

對于小腦半球原發(fā)病變，我們可以沿著紋理橫行切開小腦皮層，直到分離至病變，為完全看到病變可輕柔牽拉小腦。

Fig. 15.2 (A):正中矢狀面圖示后顱窩內中線部位腫瘤的進入通道. B:圖示分開兩側小腦半球經膜髓帆入路達到四腦室內，切除四腦室內腫瘤。M延髓，P椎體,U蚓垂，N蚓結節(jié)，To小腦扁桃體，Te脈絡叢，Fom四腦室正中孔，O閂，SMV上髓帆，IMV下髓帆 

這樣就可以充分地處理病變（先行瘤內切除，再切除其囊壁或邊緣。如果是動靜脈畸形，需要[，需要]與周圍解剖分開后切除）。移動通常會降低立體導航系統(tǒng)可靠性。關顱之前確切止血。嚴密縫合硬腦膜防止腦脊液漏. 硬膜修補很必要，目前應用纖維蛋白膠密封硬膜者逐漸增多，縫合肌肉前行Valsalva實驗，檢測硬膜縫合的水密性，然后縫合肌肉層，接著連續(xù)縫合筋膜層和枕外隆凸上方的帽狀腱膜層，防止出現假性腦膜膨出。 

注意事項 

1、體位擺放需要便于外科醫(yī)師舒適地操作，同時有利于靜脈回流，并保持病人頸部處于正中位置，如果過度屈頸可導致四肢癱瘓 

2、術前充分了解靜脈竇的位置，避免損傷。 

3、小腦蚓部入路可導致病人出現小腦性緘默，能替代的入路可能會更適合（膜髓帆入路，經皮質入路） 

 補救措施 

1、如果靜脈竇損傷，應該常規(guī)進行修補，而不要輕易結扎，（作者常規(guī)使用單絲尼龍縫線來直接修補竇） 

2、硬膜切開時，如果小腦過度腫脹，可給予甘露醇或過度換氣降低顱壓，并迅速進行瘤內減壓?？梢源蜷_小腦延髓池釋放腦脊液，也可經Frazier點進行側腦室枕角穿刺引流 

3、在枕下開顱減壓術中，打開顱骨時如果考慮術后很可能出現腦膨出、腦水腫，骨瓣最好是擴大減壓至枕骨大孔 

4、如果懷疑空氣栓塞。首先是灌洗創(chuàng)口，把頭降低至心臟水平。如果病人的血流動力學仍不穩(wěn)定，這些措施無效，應松解頭部固定，采取左側頭高腳低位。用中央管直接進行空氣栓塞抽吸是一種救命的方法。

預后及術后處理 

術后處理 

1、術后立即給予病人嚴密的重癥監(jiān)護，以觀察血流動力學變化和顱神經功能。 

2、術后病人床頭立即抬高，以減少術后靜脈性出血和出現假性腦膜膨出的可能性。 

3、采取適當措施，防止術后緊張;術后常規(guī)進行血壓控制。 

并發(fā)癥

靜脈竇的損傷，術后小腦性緘默，假性腦膜膨出、顱神經麻痹、四腦室底操作導致的心律失常、后顱窩血腫、感染，切口裂開、和腦脊液漏

References

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