大柴胡湯不僅是經(jīng)方中擴展應用較廣的方劑之一，更是治療重心發(fā)生轉(zhuǎn)移的一個方劑。

為什么說它的治療重心發(fā)生了轉(zhuǎn)移呢？這里需要弄清三個問題。

第一，該方有無大黃。

《傷寒論》出大柴胡湯時是這樣寫的：“柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去摔，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯?！边@一論述為該方有無大黃造成了疑局。但同為仲景所著的《金匱要略》所出之大柴胡湯中有大黃?！蹲⒔鈧摗泛汀督饏T玉函經(jīng)》等重要版本所載本方也都有大黃。因此，我認為該方有大黃是不應存疑的。同時，從某種意義上講，正是基于這一點，該方的治療重心發(fā)生轉(zhuǎn)移才有了可能。

第二個問題是，該方是下熱還是瀉下。

由于《傷寒論》所出大柴胡湯三條與《金匱》出該方一條，均無瀉下之意，而又有“下之”的明文。因此，歷代醫(yī)家多將此方的作用歸于下熱，下邪氣。又由于本方后注文與小柴胡湯方后注基本相同，而沒有承氣湯之“若更衣者勿服之”和“得下，余勿服”的告誡，以及三承氣湯的大黃用量都是四兩，而本方大黃用量僅二兩等原因，更否定了本方具通便瀉下作用。因此，傳統(tǒng)用法多只局限于少陽未解，兼入陽明，或少陽膽腑之邪，波及陽明，其作用也僅止于“下熱”的目標而己。

其實，正因為本方具有“下熱”和“瀉下”的雙重作用，臨床運用才得到了極大擴展。《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃、柴胡有推陳致新的作用，如果我們認識到這種雙重作用就是推陳致新的具體化，那么，本方運用范圍為何被極大擴展就好理解了。

第三個問題是該方的使用范圍。

大柴胡湯的立方基礎(chǔ)和組方原則，決定了它具有廣泛的使用范圍。而通過藥量調(diào)整和稍加數(shù)藥，則可以使其所治疾病得到拓展，這種拓展得到廣泛認同后即被固化。而固化的結(jié)果，就是它治療重心轉(zhuǎn)移的體現(xiàn)。

該方以少陽表里兩解為立方基礎(chǔ)，以解外和內(nèi)，運轉(zhuǎn)樞機，瀉熱通便，調(diào)而兼攻為組方原則。這一特點對肝膽郁阻和胃腸滯阻類疾病具有極高的針對性。而這類疾病中包括了大量急腹癥。因此大柴胡湯在急腹癥治療中成了不可取代的中藥方劑。如對急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、膈下膿腫、腹膜炎等，都具有可靠的療效。此外，對于肝郁熱結(jié)所致的嘔吐、黃疸、狂證、郁證、頑固性陣發(fā)性痛證等，都具有良好的效果。茲略舉數(shù)例。

◎病案舉例

案一、膽心綜合征

趙某，女，54歲。一周前進食大量紅燒肥肉后，右肋部出現(xiàn)脹痛，牽扯胸部，伴氣短、心悸，胸悶不適感，口苦，噯氣連連，大便兩日未解，今日更感微微嘔惡。脈弦數(shù)，舌質(zhì)偏紅，苔黃微膩。

患者素有多年膽囊炎史，每有輕度局部疼痛，均自服利膽片等控制。此次發(fā)作不僅疼痛較甚，且連及胸部，并有心悸、氣短、胸悶等新情況。兩日前就診于西醫(yī)肝膽科，查白細胞總數(shù)升高，B超：膽囊壁毛糙增厚，心電圖：ST段下移，診為膽心綜合征。經(jīng)輸液等治療，效果不理想，遂來就診。

證屬肝膽氣郁，蘊熱擾心。

予大柴胡湯加味：

柴胡15g，黃芩15g，半夏12g，大黃10g，枳實12g，白芍30g，生姜10g，郁金12g，延胡10g，炒川楝10g，赭石15g。

服藥2劑后腹痛大減，不再牽扯胸部，余癥也相應減輕。再服3劑，癥狀全部消失。血常規(guī)查：白細胞恢復正常，心電圖、B超復查也完全恢復正常。

案二、神昏嘔煩

某男，42歲。夏日炎熱，于燒烤店深夜暴食，并狂飲冰鎮(zhèn)啤酒十余瓶。次日感脘腹不適，微欲嘔吐。自購保和丸服之，藥后無效。自第三日出現(xiàn)心煩，嘔吐，躁動，昏不識人，急就診于某西醫(yī)，經(jīng)輸液并服胃復安、冬眠靈等，證稍穩(wěn)定，而終嘔逆微煩，轉(zhuǎn)診于我。見其素體敦實，目紅氣粗，苔黃厚而脈卻沉微。我反復思考這一脈證截然相反的情況，未敢貿(mào)然處方。乃問到大便情況，得知自病以來已五天從未大便。我忽然悟及，這是一個大柴胡湯證。其脈沉微，是因為熱氣怫郁，不得伸舒的緣故。處以：

柴胡20g，黃芩20g，白芍20g，半夏15g，生姜15g，枳實15g，大棗20g，赭石20g，竹茹15g，大黃10g。

服藥1劑，于當晚大便兩次，初為干結(jié)，次為稀便。隨之神識正常，嘔煩倶減。服完3劑，諸癥消失，完全康復。

案二、陽痿

 謝某，38歲。夫妻感情不和，常常吵鬧，性生活也不和諧。郁悶之余，常飲酒排煩。三年前開始感到性交時陰莖舉而不堅，不能形成性高潮。遂找某中醫(yī)治療，服補腎壯陽藥30余劑，不僅無效，漸至陰莖無論怎樣刺激，也不能勃起。三年來輾轉(zhuǎn)于多家男科醫(yī)院和“陽痿?？崎T診”治療，也無顯著效果。經(jīng)友人介紹來我處就診。見其體質(zhì)并不虛羸，問其并無腎虛見癥，而卻有口苦，常干渴，尿短便秘，苔黃稍厚，脈弦實。斷為肝郁氣滯，宗筋弛廢，久服溫補，壅阻氣機。

處以大柴胡湯加味：

柴胡20g，黃芩10g，白芍30g，半夏12g，生姜10g，大黃10g，枳實12g，大棗20g，蜈蚣2條，凌霄15g，綠萼梅15g。

服藥6劑，第三診時二便通調(diào)，口苦減。服至12劑后，陽痿明顯好轉(zhuǎn)。囑禁交三個月，調(diào)節(jié)情緒，緩和夫妻關(guān)系，后隨訪痊愈。

大柴胡湯的適用證為：