桂枝加龍骨牡蠣湯案例淺析

作者/賴曉玲

深圳市寶安區(qū)楊夢(mèng)瑜中醫(yī)診所

患者，女，36歲，2018年1月15日來(lái)診，反復(fù)心悸4年，加重一月?；颊哂谒哪昵吧ズ箝_(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)心悸，伴胸悶，全身乏力，頭暈，曾中西醫(yī)結(jié)合治療多時(shí)乏效，于醫(yī)院行心電圖檢查示：A型預(yù)激綜合征，專(zhuān)科醫(yī)生建議若心悸、胸悶頻繁發(fā)作，藥物治療無(wú)效，可予射頻消融術(shù)治療?；颊邅?lái)診時(shí)訴心慌、胸悶，短氣，遇事緊張，夜眠不安，易驚醒，畏寒但活動(dòng)后易出汗，納差，多食易覺(jué)腹脹。查體見(jiàn)患者面白形體消瘦，腹肌緊張，心臟聽(tīng)診：心率98次/分，律齊，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。患者素體脾虛，化源不足，營(yíng)血虧虛，加之產(chǎn)后失血，營(yíng)血耗傷，陰損及陽(yáng)，心神失養(yǎng)則悸動(dòng)不安，病屬心陰心陽(yáng)兩虛，予桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、安神定悸：桂枝12g白芍12g炙甘草6g生龍骨30g生牡蠣30g生姜10g大棗8枚 三劑。1月18日二診，患者訴心悸、胸悶、頭暈、乏力等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，方藥中鵠，予守方續(xù)服五劑。1月28日三診，患者精神可，數(shù)日來(lái)未有心悸、胸悶發(fā)作，納眠均可?；颊咝钠商?，氣血不足，現(xiàn)心悸已止，續(xù)予歸脾湯益氣養(yǎng)血安神善后，至今半年之久，隨訪患者心悸等癥痊愈。

按：《難經(jīng)·十四難》載：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。”《靈樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外?！毖c營(yíng)衛(wèi)相生相用，心主血脈，營(yíng)衛(wèi)虧虛則心血心氣不足，可用桂枝湯補(bǔ)虛調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。“心者，君主之官，神明出焉”，心神浮越，則易出現(xiàn)驚悸、煩躁等癥，仲景每于病人出現(xiàn)煩躁驚狂等神志精神癥狀時(shí)加用龍骨、牡蠣潛陽(yáng)鎮(zhèn)驚、收斂精神。謹(jǐn)守病機(jī)，用桂枝加龍骨牡蠣湯治療心悸見(jiàn)效如神。然桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)、鎮(zhèn)驚悸，卻非補(bǔ)劑，故當(dāng)心悸、驚恐止后，應(yīng)予調(diào)補(bǔ)心血、滋養(yǎng)腎精以善后。

患者，男，54歲，2017年5月9日初診，失眠數(shù)年?；颊唛L(zhǎng)期夜不得眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，心煩心悸，身有微熱，汗多，精神不振，四肢倦怠，頭暈，唇干口干欲飲，如服用鎮(zhèn)靜安眠藥，則似睡非睡，噩夢(mèng)紛擾，二便正常，舌淡紅苔白，脈弦緩?；颊呤撸?yáng)不內(nèi)潛，心神不守，肝魂不藏，長(zhǎng)期以往，陰陽(yáng)俱損，營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，故本案重在調(diào)整陰陽(yáng)，予桂枝加龍骨牡蠣湯加白薇：桂枝10g白芍10g甘草5g生龍骨30g生牡蠣30g白薇10g生姜10g大棗3枚 三劑。5月12日二診，患者訴夜眠好轉(zhuǎn)，近兩天晚上能睡四個(gè)多小時(shí)，身熱汗多均減輕，但每次服藥后一個(gè)小時(shí)內(nèi)均覺(jué)惡心欲嘔，方藥對(duì)癥，服藥后欲吐考慮白薇所致，予一診方去白薇加知母10g、夜交藤30g五劑續(xù)服。5月17日三診，患者神清氣爽，訴夜眠尚可，體力已恢復(fù)，守方隨癥稍適加減一月半，患者諸癥均消失，數(shù)年之頑疾，愈于寥寥數(shù)味之經(jīng)方。

按：中醫(yī)認(rèn)為：“陽(yáng)出于陰則悟，陽(yáng)入于陰則寐”。《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！标幉鼐珰庥趦?nèi)以滋養(yǎng)陽(yáng)氣，陽(yáng)護(hù)衛(wèi)于外以固澀營(yíng)陰，只有陽(yáng)氣固秘，陰精充盈，陰陽(yáng)調(diào)和，方能氣血暢達(dá)，神安其舍則寐。本案患者陰陽(yáng)俱虛，心神失養(yǎng)，且陰虛不能斂陽(yáng)，陽(yáng)氣浮越于外故身熱，陽(yáng)虛不能護(hù)陰，營(yíng)陰外泄，故汗出。汗為心之液，汗出過(guò)多，心陰、心陽(yáng)進(jìn)一步受損，如此循環(huán)無(wú)端，則致數(shù)年失眠頑疾困擾。方用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、潛陽(yáng)入陰，加白薇清浮熱、除虛煩、止亂夢(mèng)，方證相符，見(jiàn)效如神，但臨床運(yùn)用白薇，多有患者反饋出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，如何防止該副作用出現(xiàn)，尚有待進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研討。

患者，男，19歲，2018年2月10日初診，遺精兩月余，加重一周?；颊哂诮鼉蓚€(gè)月來(lái)頻繁遺精，每2~3天遺精一次，近一周來(lái)每晚必發(fā)。診見(jiàn)患者體瘦面白，腹部觸診下腹肌緊張，寒冷感。患者覺(jué)頭暈、神疲乏力，注意力不集中，記憶力減退，夜寐夢(mèng)多，遇事心悸不安、焦躁緊張，易發(fā)口瘡，舌淡紅苔薄黃，脈沉弦。辯證為：陰陽(yáng)兩虛、精關(guān)不固，擬桂枝加龍骨牡蠣湯加附子、白薇：桂枝12g白芍12g炙甘草10g生龍骨20g生牡蠣20g白薇10g熟附子3g生姜10g大棗5枚 三劑。2月23日二診，患者家屬代訴服藥之后患者遺精明顯好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，精神好轉(zhuǎn)，但適逢過(guò)年休息停藥?，F(xiàn)患者仍覺(jué)下腹部寒冷感，下腹輕拘急，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)?；颊呦陆龟幒枰辉\方改熟附子為10g、白薇為5g五劑續(xù)服。之后隨訪，遺精已愈，頭暈乏力、多夢(mèng)等諸多癥狀亦消失。

按：《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陰者，藏精而起亟也；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也?！?“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。”寥寥數(shù)字，道出了陰陽(yáng)互根互用及陰陽(yáng)平衡之關(guān)鍵。今見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛、心腎不交，陽(yáng)失陰滋，浮而不斂，則見(jiàn)心悸、心煩、夢(mèng)多、口瘡等癥；陰失陽(yáng)攝，故遺精頻作，此時(shí)惟有調(diào)和陰陽(yáng)、交通心腎、潛陽(yáng)攝陰是其正治。如一見(jiàn)遺精，便單純以補(bǔ)腎固遺為法，而陰虛陽(yáng)弱忽得陽(yáng)助，陰陽(yáng)平衡相去甚遠(yuǎn)，上浮之陽(yáng)勢(shì)必更妄動(dòng)，下泄之陰可能更輕狂。

體會(huì)

桂枝加龍骨牡蠣湯方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。本條論述了失精病人陰虧日久，陽(yáng)氣隨久瀉之陰而虛損，陰陽(yáng)兩虛，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣浮越，陽(yáng)不固陰，陰津外泄，以致心腎不交之失精夢(mèng)交證治。少腹弦急、陰頭寒者，為陽(yáng)氣下虛；目眩發(fā)落者，為虛火上亢；脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精諸虛之候；脈芤動(dòng)微緊，男子得之則失精，女子得之則夢(mèng)交，方用桂枝湯在外調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和氣血陰陽(yáng)，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀，潛陽(yáng)入陰，斂神定志，使陰陽(yáng)相濟(jì)，心腎交通則諸癥皆愈。其后注：《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。經(jīng)方大師胡希恕常此二方合用，不去桂枝，加附子、白薇，亦即前方加附子、白薇。于此二方合用，下焦虛寒甚加附子溫陽(yáng)，浮熱明顯加白薇清虛熱，只要方證相符，確有奇效。謹(jǐn)遵本方病機(jī)——營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)兩虛、心腎不交，本方臨床應(yīng)用不局限于失精夢(mèng)交之證，在臨床各種病癥中均能發(fā)揮滿意療效。且在臨床運(yùn)用過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)桂枝加龍骨牡蠣湯適應(yīng)者，正如黃煌老師提到的面白體瘦、文弱書(shū)生的桂枝體質(zhì)，查體多可見(jiàn)腹肌比較緊張，且多伴有神經(jīng)質(zhì)類(lèi)表現(xiàn)，如精神易緊張、焦躁不安、失眠多夢(mèng)等。桂枝加龍骨牡蠣湯，寥寥七味藥物，看似平常，但只要用之得當(dāng)，卻能取得非凡療效，故中醫(yī)治病藥味不在多寡、藥價(jià)不在貴賤，而重在審證遣方，方證相符，用之取效自在情理之中。