記者 | 田莊

來(lái)源 | 中國(guó)縣域衛(wèi)生

近日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)通知，決定于2018-2020年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作。通過(guò)開(kāi)展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作，發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院的帶動(dòng)示范作用，以點(diǎn)帶面，逐步在全國(guó)推廣多學(xué)科診療模式，促進(jìn)各專(zhuān)業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾獲得感。

試點(diǎn)工作內(nèi)容與要求

在通知附件《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案（2018-2020年）》中提到，此次試點(diǎn)范圍是“在具有腫瘤診療相關(guān)專(zhuān)科的三級(jí)綜合醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，首先選擇消化系統(tǒng)腫瘤開(kāi)展試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大病種范圍”。

其中，試點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)要將個(gè)體化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、快速康復(fù)理念融入腫瘤的診療，通過(guò)建立腫瘤MDT標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教，提高腫瘤診療水平和效率。為病人提供科學(xué)、適宜的治療方案，改善腫瘤患者生存質(zhì)量。

重點(diǎn)做好四項(xiàng)工作：一是建立腫瘤MDT標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定MDT工作制度和相應(yīng)的MDT（如：門(mén)診MDT、住院病房MDT、遠(yuǎn)程MDT等）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，保證腫瘤MDT效率和質(zhì)量。

二是提高腫瘤MDT診療水平。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)腫瘤診療規(guī)范、專(zhuān)家共識(shí)和指南要求，不斷提高醫(yī)務(wù)人員腫瘤MDT規(guī)范化診療水平。

三是提高腫瘤MDT管理質(zhì)量。成立腫瘤MDT工作委員會(huì)，建立腫瘤MDT監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)全院腫瘤MDT工作進(jìn)行全面監(jiān)督和管理，定期對(duì)醫(yī)院MDT活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估和反饋，持續(xù)提高M(jìn)DT質(zhì)量。

四是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教。組織開(kāi)展腫瘤防治知識(shí)的系列宣教活動(dòng)，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，利用傳統(tǒng)媒體、新媒體等全媒體渠道，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)MDT重要性的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)腫瘤MDT試點(diǎn)工作順利開(kāi)展。

MDT要讓患者獲益最大化

事實(shí)上，多學(xué)科診療（multi-disciplinary team, MDT）并不是什么革命性創(chuàng)新，它只是對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科發(fā)展到極致后的一次撥亂反正。

例如，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)發(fā)展至今100多年，從最早的外科手術(shù)到介入式（微創(chuàng)）手術(shù)，從化療藥、靶向藥再到免疫腫瘤（I-O）治療藥物，從西醫(yī)藥到現(xiàn)代中醫(yī)藥治療。

而據(jù)2017年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)研究報(bào)告》顯示，醫(yī)院各科室內(nèi)缺乏順暢的轉(zhuǎn)診體系。在診斷階段，25%受訪者反映，在醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的轉(zhuǎn)診不順暢。在治療階段，33%的受訪者反映，需要自己去不同科室/地方重復(fù)排隊(duì)掛號(hào)。72%的受訪者呼吁，醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間做好協(xié)調(diào)，讓腫瘤患者更快進(jìn)入下一步治療。

以肺癌為例，患者通常需要在呼吸科、胸外科查出肺部異常，在影像科通過(guò)影像學(xué)檢查、在病理科通過(guò)病理學(xué)檢驗(yàn)確診肺癌，隨后在腫瘤科（或更細(xì)化的化療科、放療科、介入科、中醫(yī)科）進(jìn)行某一種或多種療法的治療。

在腫瘤醫(yī)學(xué)的亞學(xué)科不斷分化的時(shí)代，如何建立一個(gè)跨學(xué)科的協(xié)調(diào)機(jī)制？如何降低患者在選擇治療方案時(shí)的決策成本？MDT應(yīng)運(yùn)而生。

根據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的定義，MDT是針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，至少來(lái)自?xún)蓚€(gè)以上學(xué)科固定的專(zhuān)家構(gòu)成工作組，通過(guò)定時(shí)、定址的會(huì)議，有計(jì)劃、合理的為病人提出最科學(xué)的診療建議的工作模式。

例如，為開(kāi)好每周一次的消化道腫瘤院級(jí)MDT討論會(huì)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院要安排專(zhuān)職工作人員：MDT舉行前，要匯總診療數(shù)據(jù)；MDT舉行中，要上臺(tái)講解案例，并回應(yīng)參會(huì)主任醫(yī)師的提問(wèn)；MDT舉行后，要對(duì)患者的治療進(jìn)展進(jìn)行隨訪。這些工作，都由一位輪值的協(xié)調(diào)員完成。協(xié)調(diào)員既可以是住院醫(yī)師、中青年骨干，也可以是外院派來(lái)交流的訪問(wèn)學(xué)者。

盡管北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院允許主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生參會(huì)，甚至歡迎合作醫(yī)院（如北京大學(xué)深圳醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）通過(guò)遠(yuǎn)程視頻接入，但MDT討論會(huì)的決策人員，至少需要具有副高職稱(chēng)，以學(xué)科帶頭人為主、學(xué)科骨干為輔。

面對(duì)學(xué)派林立的醫(yī)學(xué)“大拿”們，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)主任李潔認(rèn)為，一個(gè)理想的MDT需要足夠開(kāi)放、平等，參與醫(yī)生不分工作年限、行政級(jí)別、職稱(chēng)等級(jí)，都應(yīng)該獲得發(fā)言機(jī)會(huì)，既總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)失敗教訓(xùn)。甚至，對(duì)于同事們、前輩們“不太合理”的治療方案也要直接糾正。最終，只要是為了患者獲益最大化，誰(shuí)有理，就聽(tīng)誰(shuí)的。按照價(jià)值醫(yī)療的理念，這一切都是為了“一長(zhǎng)一高”——延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量。

為患者提供“一站式”診療

對(duì)于疑難病患者而言，有這樣經(jīng)歷的不在少數(shù)：他們輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院、多個(gè)科室，前后試了多種方法，費(fèi)時(shí)費(fèi)錢(qián)不說(shuō)，病情仍然是個(gè)謎，最佳治療時(shí)機(jī)也被耽誤了。

有腫瘤臨床專(zhuān)家表示，我國(guó)腫瘤患者目前普遍的診療模式是，誰(shuí)第一個(gè)抓到誰(shuí)看，外科抓到外科看，內(nèi)科抓到內(nèi)科看，中醫(yī)抓到中醫(yī)看?；颊咴谶@樣的治療模式下，有可能接受重復(fù)檢查、過(guò)度治療、非恰當(dāng)治療、或錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

對(duì)此，醫(yī)療界在反思。不少縣級(jí)醫(yī)院近年來(lái)已經(jīng)開(kāi)始嘗試組建腫瘤MDT診療中心，希望讓當(dāng)?shù)鼐用窕颊摺白悴怀隹h便可獲得高質(zhì)量的腫瘤診治”。

例如，浙江省安吉縣人民醫(yī)院在去年10月17日成立了腫瘤MDT診療中心。該腫瘤MDT診療中心匯集了醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、胸外科、乳腺外科、呼吸科、感染科、放射科及病理科等專(zhuān)家成員，針對(duì)病例進(jìn)行討論分析、整合各專(zhuān)科專(zhuān)家的意見(jiàn)，為患者制定出明確的診治調(diào)整方案，為下一步治療打下基礎(chǔ)。

在安吉縣人民醫(yī)院腫瘤MDT診療中心成立會(huì)議上，大家對(duì)1例乳腺與肺癌雙原發(fā)腫瘤病例進(jìn)行案例討論分析。

又如，在2017年1月，山東省東平縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了MDT診療中心，為疑難疾病患者搭建高效、便利的就診平臺(tái)。來(lái)自東平縣老湖鎮(zhèn)的竇大爺就是MDT聯(lián)合會(huì)診的受益者之一。

一年前，竇大伯在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、憋喘，持續(xù)加重。2017年8月17日，竇大伯來(lái)到縣人民醫(yī)院就診，CT顯示左肺下葉占位，需進(jìn)一步檢查，收住該院普內(nèi)一科進(jìn)一步治療。之后，經(jīng)查氣管鏡確診左肺小細(xì)胞肺癌，胸部CT、顱腦CT發(fā)現(xiàn)為左肺小細(xì)胞肺癌并腦、淋巴結(jié)、一側(cè)腎上腺多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)多次化療后病情持續(xù)進(jìn)展。

到了下一步治療的十字路口，家屬了解病情后一籌莫展，竇大伯也對(duì)自己的病情表現(xiàn)出焦慮情緒。主管醫(yī)生為了盡快給患者制定最佳治療方案，提出了進(jìn)行院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診?？紤]到北京住院路途遠(yuǎn)、照顧不方便，且農(nóng)保報(bào)銷(xiāo)比率減少等現(xiàn)實(shí)情況，竇大伯和家人聽(tīng)取了醫(yī)生的建議，申請(qǐng)了肺腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。

很快，一個(gè)由腫瘤科、放療科、胸外科、影像科組成的肺腫瘤專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)為竇大伯進(jìn)行了MDT。在進(jìn)行MDT當(dāng)天，現(xiàn)場(chǎng)討論氣氛十分熱烈。

據(jù)了解，東平縣人民醫(yī)院MDT診療中心先后共開(kāi)設(shè)6個(gè)學(xué)科的聯(lián)合門(mén)診，分別為胃腸腫瘤、肺腫瘤、顱腦疾病、甲狀腺疾病、婦科腫瘤、疑難疾病。截至目前，MDT會(huì)診中心共接到申請(qǐng)會(huì)診100余人次，已開(kāi)展MDT會(huì)診30例。其中，胃腸腫瘤11例、心肺疾病4例、顱腦疾病4例、甲狀腺疾病1例、婦科腫瘤4例、疑難疾病6例。

專(zhuān)家建議多方共建保障機(jī)制

MDT模式的規(guī)范化推廣，在打破學(xué)科之間壁壘的同時(shí)，可以有效推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、科室和醫(yī)院的共同提高。

據(jù)了解，2017年底，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020）》，開(kāi)辟專(zhuān)門(mén)章節(jié)，要求“以病人為中心，推廣多學(xué)科診療模式”。

此前的5月，經(jīng)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局批準(zhǔn)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)MDT專(zhuān)業(yè)委員會(huì)啟動(dòng)了“星火計(jì)劃”，在更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索MDT可推廣的模式，計(jì)劃用2年時(shí)間，建立至少50家“腫瘤MDT培訓(xùn)基地”和一定數(shù)量的“MDT實(shí)踐基地”。

有專(zhuān)家呼吁，隨著線上線下、院內(nèi)院外MDT模式的大規(guī)模推廣，需要多方共建保障機(jī)制。

一是試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識(shí)到，MDT能帶來(lái)患者療效提升、醫(yī)療成本節(jié)約等好處，需要為各科室、各醫(yī)生參與MDT制定激勵(lì)機(jī)制，比如將MDT與醫(yī)生的績(jī)效工資、工作津貼、職稱(chēng)評(píng)定、職務(wù)晉升等掛鉤。

二是財(cái)政、物價(jià)部門(mén)需要盡快制定統(tǒng)一、透明MDT收費(fèi)機(jī)制，或者將MDT納入醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，或者允許患者自愿申請(qǐng)的高端MDT服務(wù)納入特需服務(wù)收費(fèi)。

三是加快推進(jìn)MDT的多中心前瞻性研究，通過(guò)對(duì)部分出院患者的長(zhǎng)期跟蹤，評(píng)估各地區(qū)、各醫(yī)院試點(diǎn)MDT之后的患者真實(shí)獲益，為上述激勵(lì)機(jī)制和收費(fèi)政策提供可靠依據(jù)。