痔手術(shù)精細(xì)化操作初步體會

作者/吳盟

1、在只有方寸之間的肛門部位，每一寸組織都顯得彌足珍貴，手術(shù)的精細(xì)化顯得尤為重要。這種精細(xì)化體現(xiàn)在每一操作步驟上，而具體到肛門手術(shù)的切口設(shè)計上應(yīng)該精確到毫米級。這一點與大刀破斧、酣暢淋漓其他手術(shù)明顯不同，與面部的整形美容手術(shù)有類似之處。肛門的“微觀世界”手術(shù)需要的是耐心細(xì)致、精雕細(xì)刻。“細(xì)節(jié)決定成敗”在這里得到充分體現(xiàn)。

2、從未動手術(shù)刀之前，就應(yīng)該為精細(xì)化手術(shù)做鋪墊。在肛周皮下和痔基底部注射副腎鹽水,使其之間形成一層均勻的水墊、可減少滲血、利于剝離。注意保證注射均勻無隆起、保持痔的自然形狀與邊界不受影響非常重要。

3、痔手術(shù)切口應(yīng)該沿著痔的邊界進(jìn)行切開，此為眾所周知。問題是，嵌頓水腫的痔邊界被擴(kuò)大，若沿著這個水腫的邊界切開、損傷必然增大。精細(xì)化的做法是以柔克剛?！澳サ恫徽`砍柴”，手術(shù)應(yīng)從短時而又充分的溫柔按摩開始。

4、按摩一般分2步：注射后先以3個“蘭花指”輕柔按摩，一方面使藥液分布均勻、另一方面將痔及時還納肛內(nèi)。接著再以拇指“一指禪”加壓按摩，一方面使肛門括約肌松弛、改善局部血液淋巴循環(huán)，另一方面可減輕水腫、使縮小痔體、分界和邊界更清晰、之后沿著真正的自然邊界切開，就利于保留更多皮橋、使損傷最小化。

5、常規(guī)直腸指診、除了解肛門直腸內(nèi)情況、排除手術(shù)禁忌外，還要感受肛門括約肌的張力、括約肌是否肥厚、肛門直腸的順應(yīng)性、是否有“兜”狀等情況。這對指導(dǎo)手術(shù)非常有意義，是評估是否做括約肌松解或擴(kuò)肛等輔助手術(shù)措施的重要參考信息。另外，做紗布脫出試驗，不但要觀察痔核的分布、大小、脫出程度，還要觀察患者肛管的長短類型，這是恰當(dāng)手術(shù)思路的前提和手術(shù)設(shè)計的依據(jù)。另外，還可做還納試驗，以便對剝扎和上提效果、以及術(shù)后欲達(dá)到的效果做出預(yù)判，做到大致心中有數(shù)。

6、手術(shù)順序一般按：先大后小的原則。實際上，很多所謂的小的痔組織是由主要的大的痔脫出而導(dǎo)致的繼發(fā)性隆起或脫出變。“擒賊先擒王”，在處理完大痔之后，這些小的“蝦兵蟹將”就群龍無首不戰(zhàn)而降了。若還有還顧慮，最多再輔以少量硬化劑注射或者做一小切口減壓就可解決問題。不過，有人主張先小后大，理由是避免遺漏小的痔核也不無道理。那么，具體如何，就仁者見仁“痔者見痔”了。

7、切口的深度為達(dá)到皮下括約肌為止。實際上，準(zhǔn)確的說法和理想的做法是，剝離深度為皮下括約肌筋膜，盡量不損傷括約肌筋膜而使括約肌纖維暴露。否則，術(shù)后容易誘發(fā)類似典型肛裂的括約肌痙攣性疼痛。銳性結(jié)合鈍性剝離，更容易掌握剝離的解剖層面，防止剝離過深。

8、沿痔邊界切開后，筆者習(xí)慣于一直剝離至內(nèi)痔上極，將痔提起、鉗夾痔蒂、以絲線結(jié)扎，結(jié)扎前要以食指感受并調(diào)節(jié)張力。保證結(jié)扎無張力、可減輕術(shù)后墜脹不適感、并降低術(shù)后出血風(fēng)險。各結(jié)扎點之間呈齒形上下錯落、勿在一個平面，以預(yù)防狹窄。剝扎完畢、做一指診、檢查各結(jié)扎點張力和肛門大小，并注意其順應(yīng)性，防止術(shù)后排便不順暢。

9、同意并支持硬化劑注射作為所有痔手術(shù)治療的基礎(chǔ)或輔助方法。其他手術(shù)方法都可以plus硬化劑，這也是很多醫(yī)生的實際做法。硬化劑注射比較安全、不存在脫落期出血的風(fēng)險，還能減少損傷、保護(hù)更多組織、增加上提效果，也有利于加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效，并對術(shù)后出血有一定預(yù)防作用。

10、治療靜脈曲張型外痔時，去除或破壞曲張的靜脈團(tuán)是我們手術(shù)的主要目的。除此之外，任何的正常結(jié)構(gòu)都是我們保護(hù)的對象。這包括：穿行于靜脈團(tuán)之間treitz纖維。精確到不損傷一點treitz纖維，可能僅僅是一個理想。實踐中，雖然我們很難達(dá)到這種理想的境界和效果，但是我們應(yīng)該有這種意識或者理念。這是很容易忽視而又應(yīng)該得到關(guān)注的細(xì)節(jié)問題。作為一個“有痔青年”，理想還是要有的，萬一實現(xiàn)了呢！

11、提倡在自然還納狀態(tài)下手術(shù)。麻醉后，有的人習(xí)慣于隨意鉗夾或牽拉痔組織、或?qū)⒅毯透毓芊龊筮M(jìn)行手術(shù)，雖然這樣可使視野開闊、一覽無余、操作方便，但是會增加treitz肌斷裂和痔腫脹程度、使痔邊緣界限不清，可能會造成切除不徹底、術(shù)后殘留皮贅，或者誤傷正常組織，不利于保留更多的皮膚組織，與前述按摩的初衷背道而馳。

12、痔，雖然有多個不同的點位，但肛門是一個整體。結(jié)扎每一點位時都要考慮或調(diào)整肛門一圈的張力平衡問題，這一點尤為重要。不少術(shù)者可能都有這種“肛門多米諾效應(yīng)”的經(jīng)驗教訓(xùn)：痔手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)痔瘡越做越多、越做越重、此起彼伏、按住葫蘆浮起瓢、一發(fā)不可收拾，手術(shù)十分被動，最后手術(shù)效果大大超出術(shù)前預(yù)期結(jié)果。這種情況在靜脈曲張型痔中最容易發(fā)生，是沒有整體協(xié)調(diào)考慮張力的緣故。因此，肛門手術(shù)需要環(huán)顧四周張力平衡、預(yù)判效果、放眼術(shù)后。

13、保留皮橋的重要性不言而喻。然而，不是所有的痔都可以保留完美滿意的皮橋。那么，在保留不了完整皮橋時，我們可以退而求其次保留“皮島”。在肛緣肛管部位保留的這種點狀或小碎片樣的“皮島”，雖然很小、但作用不可小覷。“星星之火可以燎原”，它可以向四周爬行，以幾何倍數(shù)增加上皮細(xì)胞組織面積，對預(yù)防狹窄、保護(hù)患者排便的精細(xì)感覺十分有益。

14、通過有意結(jié)扎一部分齒線下皮膚，意圖以此來調(diào)整懸吊上提皮橋,是一種保留皮橋的方法。該方法適用于肛墊下移不顯著、treitz肌斷裂不嚴(yán)重、以內(nèi)痔為主的靜脈曲張型混合痔。否則，就屬于“牽強(qiáng)附會”、效果將不穩(wěn)定。可能會是一種術(shù)畢和術(shù)后短暫的效果，多數(shù)會在術(shù)后1周左右、結(jié)扎脫落后，被絲線切割勒斷的皮橋便彈性回縮至肛外、進(jìn)而水腫疼痛、肛門外觀不平整。這也是痔手術(shù)主要看術(shù)后1周左右、經(jīng)過排便考驗后效果的原因。

15、對以內(nèi)痔脫出為主、外痔部分為靜脈曲張型、且外痔不很嚴(yán)重的混合痔，無論是用結(jié)扎、套扎或者硬化劑注射，都可以達(dá)到穩(wěn)定長期的效果。但對肛墊下移嚴(yán)重，肛管脫出明顯的情況，希望通過懸吊上提的方法來保留更多的肛管皮膚時，應(yīng)首選PPH或TST。因為這種方法“牽強(qiáng)附會”力極強(qiáng)，效果較理想穩(wěn)定。這是由于，吻合器切除組織較寬較多、切除深度可達(dá)部分肌層，而且吻合釘短時間不會脫落、有的直接被包埋于吻合口內(nèi)，吻合口瘢痕黏連固定牢固，這樣懸吊上提固定的力度比較大，持續(xù)效果就相對較長。而通過結(jié)扎或者膠圈彈力線套扎，所達(dá)到懸吊上提效果，持續(xù)時間就相對較短。

16、對以結(jié)蹄組織為主、為重的混合痔，所保留的皮橋常常松垮、不貼合、術(shù)后常常會水腫殘留贅皮。游離后結(jié)扎懸吊的方法，效果常常不穩(wěn)定不持久。這是由于張力的存在和皮下黏連固定尚不牢固、以及排便的擠壓摩擦力作用的原因，皮橋容易彈性回縮至肛緣。保險的方法是將游離的皮橋調(diào)整平整、無張力情況下縫合固定幾針，可有效防止這種情況發(fā)生。

17、肛周皮下注射美蘭長效止痛劑配方較多。一般美蘭與其它之比為1:10-15，臨床觀察，加羅哌卡因和曲安奈德的病例患者局部燒灼感較輕、麻醉止痛效果持續(xù)時間較長，效果比較滿意。注射的量要達(dá)到至少10ml、注射時應(yīng)保證藥液均勻分布于皮下、局部無隆起，注射后進(jìn)行充分按摩，以矯正注射不均勻的情況。

18、術(shù)畢肛管及肛緣的創(chuàng)面要用扇形薄層油紗條敷蓋、不宜用較粗煙卷樣物或者止血海綿進(jìn)行填塞。塔形紗布加壓也應(yīng)適度，勿過厚、過多、過緊，這有利于減輕患者術(shù)后疼痛和不適感，并可降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生概率。