本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2017年第12期

解剖及生物力學(xué)特點

遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint, DRUJ）是連接手和前臂的重要關(guān)節(jié)，對維持手和前臂的正常旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，DRUJ脫位嚴(yán)重影響前臂和腕關(guān)節(jié)正常功能。臨床上DRUJ脫位并不少見，但常被漏診。DRUJ脫位常伴發(fā)于尺橈骨遠端骨折，發(fā)生率為10%~19%^[1]。DRUJ是一種車軸關(guān)節(jié)，垂直部由尺骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面與橈骨尺切跡構(gòu)成，橫部由尺骨頭與三角纖維軟骨盤構(gòu)成，切跡的遠側(cè)緣有三角纖維軟骨盤（triangular fibrocartilage，TFC）附著，止于尺骨莖突的基底部^[2]。DRUJ尺骨關(guān)節(jié)面面積小于乙狀切跡面積，此骨性結(jié)構(gòu)特點決定了腕關(guān)節(jié)及前臂的旋前和旋后運動^[3]。在前臂旋轉(zhuǎn)活動時，橈骨以尺骨為軸心做公轉(zhuǎn)運動，運動范圍為150°~180°^[4]。DRUJ沒有環(huán)狀韌帶包繞，因此在解剖結(jié)構(gòu)上穩(wěn)定性較近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)（proximal radioulnar joint, PRUJ）差，其穩(wěn)定性由骨性結(jié)構(gòu)和軟組織共同維持，軟組織主要包括三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、骨間膜遠側(cè)束（distal interosseous membrane，DIOM）、旋前方肌（pronator quadratus，PQ）等，其中TFCC是維持DRUJ穩(wěn)定性最主要的結(jié)構(gòu)，主要由遠側(cè)尺橈韌帶、TFC、半月板組織和尺側(cè)腕伸肌腱等組成。而骨性結(jié)構(gòu)僅提供約20%的穩(wěn)定性^[5]。DRUJ是維系前臂正常旋轉(zhuǎn)功能最主要的解剖結(jié)構(gòu)^[6]。與PRUJ相比，DRUJ在前臂旋轉(zhuǎn)活動中起著更大的作用^[7]。此外，DRUJ有一定的個體差異性，按其解剖類型分為4種：平坦型、滑坡型、C型、S型^[4]，其中平坦型更容易發(fā)生DRUJ脫位。

DRUJ脫位因創(chuàng)傷時暴力大小、方向不同而表現(xiàn)不一，輕者僅損傷DRUJ韌帶造成單純脫位。當(dāng)腕關(guān)節(jié)極度旋前和背伸時，尺橈骨遠端有分離傾向，若此時腕部遭受外來阻力如扣球、跳馬、用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂及骨間膜松弛或撕裂等，破壞軟組織平衡和生物力學(xué)特性^[8]，并最終導(dǎo)致急性DRUJ脫位^[9]。若損傷發(fā)生時腕關(guān)節(jié)極度旋前、過伸，則可導(dǎo)致下尺橈背側(cè)韌帶、三角纖維軟骨背側(cè)緣撕裂，并最終導(dǎo)致尺骨頭向背側(cè)脫位；反之，則可導(dǎo)致DRUJ掌側(cè)脫位。DRUJ脫位可單發(fā)，但常伴發(fā)于Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠端骨折^[10]，F(xiàn)rankie等^[11]通過腕關(guān)節(jié)鏡觀察到，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常常導(dǎo)致TFCC損傷，發(fā)生率高達90%，極少發(fā)生Essex Lopresti損傷，導(dǎo)致DRUJ縱向脫位。創(chuàng)傷后橈骨遠端骨折短縮畸形也會增加尺骨遠端負荷，引起DRUJ不匹配和TFCC扭曲畸形，最終導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)、甚至脫位^[12]。此外，腫瘤、類風(fēng)濕等病理因素侵蝕破壞DRUJ及其周圍組織，也會導(dǎo)致DRUJ脫位。

分類、癥狀與體征

DRUJ脫位按發(fā)病原因分為創(chuàng)傷性脫位和病理性脫位，其中以創(chuàng)傷性脫位最為常見，這是根據(jù)受傷的機制加以區(qū)分的。創(chuàng)傷性脫位可根據(jù)臨床的具體情況進行穩(wěn)定性修復(fù)，而病理性脫位除了進行穩(wěn)定性修復(fù)外，還需進行病因的干預(yù)治療（如腫瘤所致病理性脫位需聯(lián)合放療等，類風(fēng)濕等所致需聯(lián)合免疫抑制劑等）。此外，病理性脫位往往導(dǎo)致DRUJ關(guān)節(jié)面破壞，而不適宜選擇軟組織重建等治療方式。按照損傷程度不同可分為完全性脫位和半脫位，脫位的程度不同，其治療方法也可能不同。完全性脫位常合并尺橈骨遠端骨折等，需首先處理骨折問題，然后再重建DRUJ穩(wěn)定性；而半脫位?？蓡为毎l(fā)生，其癥狀、體征往往不明顯，僅表現(xiàn)為輕微疼痛，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生很容易漏診，需要進一步行CT或MRI檢查以明確診斷。按照持續(xù)時間可分為急性脫位和慢性脫位，這是行保守治療的重要依據(jù)之一，目前，保守治療仍是急性DRUJ脫位的首選治療方法，若伴有尺橈骨遠端骨折，則先行骨折治療；而對于慢性DRUJ脫位，通常是經(jīng)保守治療后效果不明顯，往往會選擇手術(shù)治療；按照脫位方向不同可分為橫向脫位、縱向脫位、背側(cè)脫位和掌側(cè)脫位^[13]。掌側(cè)或背側(cè)脫位往往合并有尺橈遠端的橫向分離，此時CT平掃可明確。掌側(cè)或背側(cè)入路對于開放手術(shù)的治療有一定意義，如單純掌側(cè)脫位行掌側(cè)入路，單純背側(cè)脫位行背側(cè)入路等；而橫向脫位常提示下尺橈掌側(cè)及背側(cè)韌帶均有損傷；縱向脫位包括尺骨短縮或尺骨過長，通常表現(xiàn)為尺骨過長，< 3 mm可行薄片截骨術(shù)，可切開也可關(guān)節(jié)鏡下進行，可一定程度緩解疼痛，≥3 mm可行尺骨短縮術(shù)，緩解疼痛的同時糾正畸形。

急性DRUJ脫位通常表現(xiàn)為局部畸形、負重疼痛（如提重物或做俯臥撐）以及功能受限（主要是指旋轉(zhuǎn)功能受限）等特征，無論是否伴有骨折，前臂的旋轉(zhuǎn)均會受限。背側(cè)脫位時，尺骨頭向背側(cè)脫位，腕關(guān)節(jié)旋前受限；掌側(cè)脫位時，尺骨頭向掌側(cè)脫位，腕關(guān)節(jié)旋后受限。DRUJ脫位有諸多典型體征，如'尺骨凹征'，通常表現(xiàn)為橈骨向背側(cè)脫位時尺骨頭向掌側(cè)凹陷，有研究^[14]指出尺骨凹處疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC損傷；'琴鍵征'即橈骨向掌側(cè)脫位時尺骨頭向背側(cè)凸起，呈彈性固定；'前臂旋轉(zhuǎn)實驗'陽性，表現(xiàn)為前臂旋前或旋后時腕關(guān)節(jié)疼痛；'擠壓試驗'陽性，表現(xiàn)為擠壓DRUJ時可誘發(fā)腕關(guān)節(jié)疼痛；尺骨撞擊征等表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺偏時尺腕連接處疼痛，常提示TFCC損傷。生物力學(xué)實驗^[15]證實，沖擊試驗有助于診斷DRUJ不穩(wěn)。急性DRUJ損傷失治、誤治、延治均可導(dǎo)致慢性DRUJ不穩(wěn)，此時并沒有明顯的癥狀和體征，因此往往很難確診。同時由于生理差異性，與健側(cè)對比也顯得非常重要。

輔助檢查

標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正位X線片上DRUJ間隙無增寬、無分離，而是相互重疊2~4 mm。當(dāng)DRUJ脫位或半脫位時，腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)X線片可見DRUJ間隙增大，通常超過3 mm^[8]；尺骨頭背側(cè)脫位是最常見的脫位類型^[4]，通常陽性體征結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)X線片就能確診；而單純掌側(cè)脫位較為少見，X線片通常不能確診，此時需結(jié)合CT或MRI^[16]。而對于慢性DRUJ損傷，通常是由失治、誤治或反復(fù)微小損傷等所致。

CT平掃及三維重建能夠很好地評價DRUJ骨性匹配情況，是診斷DRUJ脫位或半脫位具有決定意義的方法。而選取多體位檢查，如中立位、旋前位、旋后位3個體位CT掃描，并進行對比，更有助于DRUJ脫位的診斷。有研究^[17]對比了橈尺線法、半脫位率法、中心測量法、橈尺骨比率法，同時采取前臂旋前位、旋后位和中立位的檢查，發(fā)現(xiàn)中心測量法最為可靠，且患側(cè)與健側(cè)對比更能降低DRUJ不穩(wěn)的漏診率。

MRI檢查也可識別骨性結(jié)構(gòu)和位置的異常，但其主要在于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織損傷情況。矢狀位MRI掃描可明確尺側(cè)腕伸肌肌腱、關(guān)節(jié)囊、TFCC等軟組織損傷情況；而配合詳細的病史資料和查體，則能夠進一步明確診斷。有研究^[18]指出，對于TFCC的損傷，MRI掃描敏感度高達97%。而使用高分辨率MRI掃描（3T MRI）則能夠完全清晰地顯示DRUJ周圍軟組織的損傷情況、尤其是TFCC的損傷情況^[19]。

關(guān)節(jié)鏡檢查可直觀地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況，是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的'金標(biāo)準(zhǔn)'，特別是對于TFCC損傷的診斷。而對于無明顯脫位，但具有潛在脫位趨勢的DRUJ損傷，普通影像學(xué)檢查并不能診斷，往往會出現(xiàn)漏診的情況，此時更能體現(xiàn)腕關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢。

常見治療方法

一、保守治療

保守治療常用于急性DRUJ脫位，此時若合并尺橈遠端骨折，則先行骨折治療，若完全脫位，一般同時行手術(shù)治療重建DRUJ穩(wěn)定；傳統(tǒng)的手法整復(fù)配合夾板或石膏固定，方法簡單、創(chuàng)傷小，是DRUJ脫位的常用治療方法。也有研究^[20]證實，對于急性DRUJ脫位，保守治療和手術(shù)治療的遠期療效并無明顯差異。但石膏或夾板固定有形成張力性水皰、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或?qū)ξ徊涣?、DRUJ脫位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。因此，有不少學(xué)者^[21]建議采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，但仍有關(guān)節(jié)僵硬、醫(yī)源性骨折等風(fēng)險。對于難復(fù)性DRUJ脫位，由于旋前方肌攣縮很難復(fù)位，需要先放松旋前方肌才能復(fù)位，且復(fù)位后一般比較穩(wěn)定，通常不需要內(nèi)固定。而對于慢性DRUJ脫位，通常不建議采用保守治療。

二、手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是緩解疼痛、恢復(fù)功能并最終改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)重建DRUJ可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)重建和關(guān)節(jié)外重建，也可分為軟組織重建和骨性重建。Kakar等^[22]根據(jù)各種重建術(shù)式穩(wěn)定DRUJ的原理將其分為4類：遠側(cè)尺橈韌帶解剖重建術(shù)、伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、尺腕懸吊腱固定術(shù)、關(guān)節(jié)外尺橈遠端固定術(shù)。

（一）軟組織重建

軟組織重建僅適用于單純的DRUJ不穩(wěn)^[23]。對于急性DRUJ脫位，手法復(fù)位不成功的情況下才考慮開放手術(shù)。對于慢性DRUJ脫位，若保守治療失敗，并伴有疼痛、旋轉(zhuǎn)功能受限、無力或撞擊征則需手術(shù)重建DRUJ穩(wěn)定性。TFCC是維持DRUJ穩(wěn)定的最主要結(jié)構(gòu)，因此應(yīng)首先修復(fù)。軟組織重建主要是通過重建一個類似TFCC的結(jié)構(gòu)或修復(fù)DRUJ韌帶的張力和完整性，達到解剖重建的目的^[24]，并最終緩解疼痛，增強握力，改善功能。

1．遠側(cè)尺橈韌帶解剖重建：

遠側(cè)尺橈韌帶重建術(shù)適用于慢性DRUJ不穩(wěn)且在排除骨性關(guān)節(jié)炎的情況下，其代表術(shù)式是Adams & Berger術(shù)式^[25]。此方法適用于乙狀切跡完整、無骨性變異且僅表現(xiàn)為DRUJ周圍軟組織損傷的DRUJ脫位，患者常見臨床表現(xiàn)為前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、腕部疼痛，常見體征為'琴鍵征'、尺骨凹等；但其手術(shù)操作較復(fù)雜，需切開支持帶和關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)內(nèi)操作，且需在尺骨頭關(guān)節(jié)陷窩內(nèi)鉆孔，以便肌腱穿過，此時可能會影響TFCC的血供，術(shù)中需要暴露DRUJ掌側(cè)及背側(cè)，甚至可能破壞TFCC的解剖結(jié)構(gòu)^[26]，不利于術(shù)后骨與軟組織的修復(fù)。此外，這種解剖學(xué)重建手術(shù)無法真正模擬下尺橈韌帶深、淺2層結(jié)構(gòu)的解剖和生物力學(xué)特性，且肌腱長時間與骨隧道及周圍軟組織摩擦，從而損傷腕關(guān)節(jié)周圍韌帶等組織，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性骨折^[27]。近年來，有學(xué)者^[26]采用改良Adams & Berger術(shù)式，通過掌側(cè)入路重建TFCC，即采用掌長肌腱移植重建下尺橈韌帶，治療嚴(yán)重DRUJ脫位，較之Adams & Berger手術(shù)，創(chuàng)傷更小，取得了一定的臨床效果，但仍不可避免地破壞TFCC血供、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至損傷尺神經(jīng)皮支。

2．其他軟組織重建術(shù)：

如伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)對DRUJ的運動軌跡影響最小，多用于DRUJ輕度不穩(wěn)，即乙狀切跡和TFCC完整的情況下，臨床上常與其他重建術(shù)式聯(lián)合使用。而尺腕懸吊腱固定術(shù)雖然在一定程度上能夠修復(fù)DRUJ穩(wěn)定性，但該術(shù)式重建的DRUJ穩(wěn)定性較差^[28]，且主要是針對尺腕不穩(wěn)時。近年來也有學(xué)者^[29]采用肋骨骨膜重建DRUJ軟骨面治療DRUJ脫位合并關(guān)節(jié)炎，且取得了一定的療效，但仍需要進一步臨床研究證實。

（二）骨性重建

類風(fēng)濕或腫瘤侵蝕DRUJ、損傷TFCC，亦可導(dǎo)致DRUJ脫位。對于這類DRUJ脫位，單純軟組織重建并不能緩解疼痛，且對于合并關(guān)節(jié)炎、尺橈骨相對長短變異以及其他一些炎性關(guān)節(jié)炎等情況時，同樣不建議采用軟組織重建^[22]。此時，骨性重建是更好的選擇。

1．關(guān)節(jié)外DRUJ固定：

主要通過關(guān)節(jié)外尺橈遠端固定重建DRUJ穩(wěn)定性，目前應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)皮克氏針固定，適用于急性DRUJ脫位。急性DRUJ脫位臨床上常表現(xiàn)為扭傷等外傷后DRUJ脫位伴或不伴尺橈遠端骨折，導(dǎo)致腕部腫痛、活動受限，查體多不能配合。手法復(fù)位后，通常使用1~2枚克氏針固定，進針位置靠近DRUJ但不經(jīng)關(guān)節(jié)面。如George和Lawton^[30]采用2枚平行克氏針固定DRUJ，取得了較為滿意的臨床效果。術(shù)后旋后位石膏固定保護及早期進行手指和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于DRUJ功能的早期恢復(fù)。但此類治療方式有關(guān)節(jié)僵硬、克氏針斷裂及醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生可能。

2．彈性懸吊固定：

彈性懸吊固定也屬于關(guān)節(jié)外DRUJ固定。近年來，彈性懸吊裝置重建尺橈穩(wěn)定性逐漸引起重視，主要適用于TFCC、骨間膜等損傷所致DRUJ橫向或掌側(cè)、背側(cè)脫位，而對于關(guān)節(jié)面損傷伴有關(guān)節(jié)炎的患者則不適用。彈性懸吊裝置最早用于下脛腓聯(lián)合分離的治療，其療效也已得到廣泛認(rèn)可，近年來更是廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建、肩鎖關(guān)節(jié)脫位等領(lǐng)域，而對于前臂尺橈關(guān)節(jié)脫位的固定，卻極為少見。我們認(rèn)為原因主要在于一般懸吊系統(tǒng)所需骨隧道直徑偏大，由于前臂骨性結(jié)構(gòu)較小、旋轉(zhuǎn)功能要求高等特點，容易造成醫(yī)源性骨折。那么采用更小隧道的懸吊裝置重建尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定似乎是一個可行的選擇。近年來，有學(xué)者采用彈性懸吊系統(tǒng)關(guān)節(jié)外重建DRUJ穩(wěn)定也取得了一定的成果，且此種術(shù)式微創(chuàng)，操作簡單、可復(fù)制，即使固定失敗，也可以進行進一步的治療。Drake等^[31]和Kam等^[32]采用suture-button裝置重建尺橈穩(wěn)定性，其療效均通過生物力學(xué)實驗證實。而對于尺橈遠端不穩(wěn)，de Vries等^[33]通過生物力學(xué)實驗證實，采用suture-button裝置重建遠端骨間膜治療骨間膜遠端損傷所致尺橈遠端不穩(wěn)，重建了尺橈遠端穩(wěn)定性。對于TFCC損傷所致的DRUJ不穩(wěn)甚至脫位，Sang等^[34]采用一種改良懸吊裝置mini-plate-button重建尺橈遠端穩(wěn)定性，也取得了較為滿意的臨床療效。此類術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小、具有可復(fù)制性，同時利于術(shù)后早期康復(fù)，或許是未來重建DRUJ穩(wěn)定性的新選擇。

3．遠側(cè)尺橈融合固定術(shù)：

遠側(cè)尺橈融合固定術(shù)具有代表性的是Sauve-Kapandji術(shù)式，適用于嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕、腫瘤等嚴(yán)重侵蝕所致DRUJ脫位，患者多表現(xiàn)為長期腕部疼痛，尺橈遠端旋轉(zhuǎn)功能嚴(yán)重受限。此外，對于功能要求不高的老年人，也可選用此類術(shù)式。術(shù)中直接從尺骨頸處切斷尺骨，同時將游離的尺骨頭與橈骨進行原位融合固定，從而避免DRUJ的直接刺激，進而緩解疼痛，可以作為DRUJ脫位的最終術(shù)式。術(shù)前需評估乙狀切跡損傷情況，DRUJ脫位合并骨性關(guān)節(jié)炎改變，則可行Sauve-kapandji術(shù)式。Sauve-Kapandji術(shù)式能夠改善DRUJ旋轉(zhuǎn)功能并緩解疼痛，同時能夠糾正尺骨撞擊，經(jīng)過長期隨訪，術(shù)者和患者均滿意^[35]，但尺骨游離端相對于橈骨并不穩(wěn)定。Adams和Divelbiss^[36]認(rèn)為，改良Sauve-kapandji術(shù)在重建腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性基礎(chǔ)上，進一步限制了尺骨游離端的不穩(wěn)，有助于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的運動功能，但是以犧牲DRUJ活動性為代價的，仍然存在前臂不穩(wěn)的風(fēng)險。

4．尺骨頭切除術(shù)：

對于合并有嚴(yán)重DRUJ關(guān)節(jié)炎并對功能要求不高的老年患者，患者通常表現(xiàn)為慢性疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，尺骨頭切除術(shù)仍然是一個較好的選擇^[37]。具有代表性的是Darrach術(shù)式，這是針對癥狀的治療方法，可以較好地緩解疼痛。但尺骨頭完全切除，破壞了TFCC，且游離的尺骨遠端并不穩(wěn)定，可刺激周圍軟組織，造成周圍肌腱等軟組織的磨損，并最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)及尺橈骨撞擊等癥狀。Sotereanos等^[38]提出Achilles術(shù)式，術(shù)中使用同種異體肌腱瓣包裹尺骨游離端并用帶線鉚釘將之固定在橈骨上，避免了尺骨與橈骨的撞擊，但其療效并沒有為他人所證實，因此仍然需要更長時間的臨床觀察來確定其臨床效果^[39]。

5．其他骨性重建：

尺骨短縮術(shù)適用于尺骨過長或Colles骨折時橈骨短縮所造成的尺骨相對過長，表現(xiàn)為DRUJ縱向脫位的患者，旨在解除尺骨與月骨的撞擊。尺骨頭置換術(shù)適用于尺骨頭切除術(shù)失敗、嚴(yán)重風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等情況，但有假體感染和松動等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險^[40]。對于掌側(cè)關(guān)節(jié)軟骨唇缺損所致的單純DRUJ掌側(cè)脫位，可采用乙狀切跡截骨矯形，同時可聯(lián)合其他截骨矯形方法^[41]，如乙狀切跡截骨矯形聯(lián)合尺骨短縮治療尺骨過長伴乙狀切跡反向傾斜的DRUJ脫位，但其適應(yīng)證較為局限，僅適用于乙狀切跡畸形且無二次變性的情況下。

（三）關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)鏡下可直觀地觀察DRUJ關(guān)節(jié)面、乙狀切跡及TFCC的損傷情況。對于單純的TFCC撕裂，無論表層和淺層撕裂，關(guān)節(jié)鏡治療都是一個不錯的選擇^[42]，可以取得與單純開放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果^[43]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，DRUJ內(nèi)損傷、尤其是TFCC撕裂損傷的關(guān)節(jié)鏡輔助治療越來越受到專家學(xué)者的青睞，并取得了一定的臨床效果^[44,45]。如有學(xué)者^[46]采用縫合錨或縫合線在關(guān)節(jié)鏡下對損傷的TFCC進行褥式縫合，也獲得了較為滿意的結(jié)果?；仡櫺匝芯?sup>[47]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)TFCC與開放性手術(shù)相比，臨床結(jié)果差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。但由于DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙，因此，一定程度上可能會造成小指伸肌腱和(或)尺神經(jīng)背側(cè)支損傷^[48]。

總結(jié)及趨勢

保守治療作為DRUJ急性損傷的首選治療方法，操作簡單，創(chuàng)傷最小，如傳統(tǒng)的夾板或石膏固定，但有著較高的復(fù)發(fā)率；克氏針可以起到較為牢固的固定效果，但有關(guān)節(jié)僵硬、醫(yī)源性骨折等風(fēng)險。對于保守治療不能解決的DRUJ急性損傷或慢性DRUJ脫位，通常采用外科手術(shù)治療。目前DRUJ脫位手術(shù)重建方法很多，目的均是重建DRUJ穩(wěn)定性，緩解疼痛，并最終改善患者生活質(zhì)量。軟組織重建如Adam-Berger術(shù)式，可在一定程度上恢復(fù)DRUJ的解剖結(jié)構(gòu)，但創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜，且這種術(shù)式無法真正模擬DRUJ的解剖和生物力學(xué)特性，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性骨折^[27]；但軟組織重建旨在重建DRUJ功能，使之盡可能恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能，僅適用于單純軟組織損傷時，重建過程中一定程度上損傷TFCC，對術(shù)后康復(fù)可能會有一定的影響；對于合并骨性關(guān)節(jié)炎或腫瘤、風(fēng)濕等侵襲所致脫位，常需要骨性重建恢復(fù)尺橈遠端穩(wěn)定。Sauve-Kapandji術(shù)式可重建DRUJ穩(wěn)定性，但犧牲了DRUJ活動性，且尺骨遠端假關(guān)節(jié)進一步增加了前臂不穩(wěn)的風(fēng)險；尺骨頭切除術(shù)如Darrach術(shù)式，尺骨遠端游離增加前臂不穩(wěn)的風(fēng)險。以上2種骨性重建均是犧牲DRUJ活動性為代價，主要目的是緩解疼痛，而對于年輕人及功能要求高的老年人，并不適用。尺骨頭置換或DRUJ置換較之Sauve-Kapandji術(shù)式和Darrach術(shù)式，可重建DRUJ解剖關(guān)系，是治療DRUJ不穩(wěn)或脫位的最終術(shù)式，但可能發(fā)生假體感染和松動等并發(fā)癥^[39]。此外，尺骨短縮術(shù)適用于尺骨正向變異所致尺骨撞擊，往往能夠有效緩解疼痛，目前較為常用。但乙狀切跡重建術(shù)、支持帶、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)及尺腕懸吊腱固定術(shù)等諸多軟組織或骨性重建術(shù)式均有一定限制，目前并不常用?？傊浗M織重建在一定程度上可重建DRUJ的解剖結(jié)構(gòu)，但均有一定的復(fù)發(fā)性，而骨性重建如Sauve-Kapandji術(shù)式和Darrach術(shù)式則破壞了DRUJ的解剖結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷較大，須犧牲部分腕關(guān)節(jié)活動度。至于哪種方法最好，目前尚無定論。近年來，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，對于DRUJ內(nèi)損傷、尤其是TFCC撕裂損傷，關(guān)節(jié)鏡輔助治療越來越受青睞。腕關(guān)節(jié)鏡治療為我們提供了更為直觀的手術(shù)視野。對于關(guān)節(jié)內(nèi)急性損傷所致DRUJ不穩(wěn)或脫位，傳統(tǒng)上我們常先制動以觀后效，而對于嚴(yán)重TFCC撕裂需要早期縫合的，也往往錯過最佳時機，此時如配合腕關(guān)節(jié)鏡檢查，早期診斷并進行鏡下或輔助開放縫合，可能會使患者獲得更好的遠期療效。

對于急性DRUJ脫位的關(guān)節(jié)外固定治療，以往常使用克氏針關(guān)節(jié)外固定，這能夠取得較為牢固的固定，為創(chuàng)傷愈合提供良好的環(huán)境，且創(chuàng)傷小、操作簡單、經(jīng)濟，但卻喪失了早期進行功能鍛煉的機會，雖然最終能修復(fù)創(chuàng)傷，但往往發(fā)生瘢痕粘連，導(dǎo)致DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限，給后期功能恢復(fù)造成很多麻煩。對比DRUJ與下脛腓聯(lián)合，我們發(fā)現(xiàn)它們有諸多相似之處，DRUJ主要由TFCC中的下尺橈韌帶維持穩(wěn)定，而下脛腓聯(lián)合主要由下脛腓韌帶連接，它們都是雙骨與韌帶的關(guān)系。下脛腓聯(lián)合最早采用的是剛性固定，需要較長時間制動，且后期發(fā)生內(nèi)固定失敗率較高。后來采用彈性懸吊系統(tǒng)治療下脛腓聯(lián)合分離，情況才有所改善。目前彈性懸吊系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于下脛腓聯(lián)合分離、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建等治療，而對前臂尺橈不穩(wěn)的彈性懸吊固定似乎鮮有報道。多數(shù)研究^[31,32,33]均停留在實驗室研究階段。Sang等^[34]進行了1例個案報道，術(shù)后隨訪半年，取得了較為滿意的臨床效果。我們認(rèn)為此類術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，具有可復(fù)制性，同時利于術(shù)后早期康復(fù)?；蛟S，將運動醫(yī)學(xué)理論與創(chuàng)傷理論相結(jié)合，采用彈性懸吊系統(tǒng)重建DRUJ穩(wěn)定可能是未來重建DRUJ穩(wěn)定性的新趨勢，但仍需要大樣本量的臨床對照研究結(jié)果的支持。

“參考文獻略”