作為一個迅速崛起的“糖尿病大國”，中國的糖尿病患者數(shù)量早就突破了1億，我們每個人身邊基本都有幾個人正受糖尿病的困擾。這困擾并非僅僅來自于糖尿病本身，更來自于糖尿病的并發(fā)癥。

糖尿病不可怕，真正可怕的是糖尿病的并發(fā)癥。上海市第十人民醫(yī)院劉欣穎醫(yī)生表示，糖尿病腎病是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一，糖友一定要注意對腎臟的保護！

糖尿病腎病，嚴重嗎？

糖尿病腎病是糖尿病最常見且十分嚴重的并發(fā)癥之一，不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，都會發(fā)生糖尿病腎病。

糖尿病腎病晚期出現(xiàn)嚴重的腎衰竭，是糖尿病患者主要死亡原因之一。

腎臟是身體的過濾工廠。當血液在腎臟內部的血管中流動，代謝廢物會被濾除，成為尿液的組成部分；而血液中有用的物質則依舊保留在血液中，保證機體正常運轉。

可是，糖尿病會破壞這種穩(wěn)定的過濾系統(tǒng)。

血糖升高會迫使腎臟要濾除過多的血液，增加腎臟的負擔。慢慢的，這個過濾系統(tǒng)就會因為不堪重負而開始滲漏，血液中一小部分有用的蛋白質被濾到了尿液中，一些無用的物質卻被留了下來。

尿液中含有少量蛋白質被稱為微量白蛋白尿，這時候僅僅是腎病早期，病情進展到一定時期，腎臟的過濾功能嚴重受損，尿液中蛋白質不斷增多，大量代謝廢物在血液中積累，很容易導致腎衰竭的出現(xiàn)。

化驗出蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。早期腎臟損害有限，未受損的部分會努力工作，保證腎臟能夠持續(xù)過濾代謝廢物而不出現(xiàn)明顯癥狀。但畢竟有蛋白質過濾到尿液中，所以尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細胞和管型。

隨著受損的腎臟毛細血管越來越多，過濾的工作無法完成時，就會出現(xiàn)相應的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是水腫。當24小時尿蛋白超過3.5g時，水腫明顯。

另外還會出現(xiàn)高血壓、貧血等癥狀。直至病情逐步惡化，最終出現(xiàn)腎功能異常。

糖尿病腎病，怎么檢查確定？

由于糖尿病腎病早期臨床表現(xiàn)并不明顯，無法第一時間確定，所以糖尿病患者更要注意檢查。

Ⅰ型糖尿病患者，過去建議確診5年后進行篩查，但部分患者5年內即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，所以現(xiàn)在建議Ⅰ型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的患者，應該在診斷出糖尿病后1年進行篩查。

Ⅱ型糖尿病患者確診后即需進行糖尿病腎病篩檢。

不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病患者，開始糖尿病腎病篩檢后，此后每年均需要檢查一次。

微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。微量白蛋白尿指尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h，尿肌酐為30～300μg/mg。

需要注意的是，一次檢查發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，還不能確定為持續(xù)微量白蛋白尿，也不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病。所以需要在3~6月內復查，如果3次檢查中2次成陽性，則可確診。

另外，明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在Ⅰ型糖尿病中，凡有蛋白尿同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。

Ⅱ型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對于不能明確發(fā)病時間的2型糖尿病病人。應多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定。

糖尿病腎病，怎么治？

糖尿病腎病的治療依不同病期而異。

國際上將糖尿病腎病分為5期，第Ⅰ期為腎小球高濾過期，第Ⅱ期為正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期為臨床蛋白尿期，第Ⅴ期為終末腎衰期。

前三期尚處于糖尿病腎病早期，此時疾病是可逆的，因此需要積極防治，控制血糖；當進入臨床糖尿病腎?。ù罅堪椎鞍啄颍┖螅瑧M行一體化治療，控糖降壓，飲食治療，運動鍛煉等。晚期糖尿病腎病則需進行腎臟替代治療，比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植。

血糖控制的目標是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。

糖尿病腎病患者常用的降糖藥物通常有五類：磺脲類藥物、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）、非磺脲類胰島素促泌劑。

糖尿病患者選擇降糖藥需要根據(jù)自己的腎功能水平進行選擇：

1. 格列硅酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α－糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；

2. 噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用（降低血壓、改善血管內皮功能、抑制炎癥反應）；

3.  腎功能不全的糖尿病腎病患者盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害；

4.  糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈。

胰島素治療是糖尿病腎病患者最常用的降糖方法。但胰島素治療很容易并發(fā)低血糖，所以糖尿病合并慢性腎病的患者，不管是哪種類型的胰島素，都需要注意調整劑量，避免發(fā)生低血糖。

血壓升高會加速糖尿病腎病的進展，所以糖尿病腎病患者需要有效控制血壓，成人將血壓控制在140/90 mmHg以下，老年人可適度放寬。

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。

糖尿病腎病患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。

糖尿病腎病的飲食既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質。

糖尿病腎病患者尤其需要嚴格控制蛋白質每日攝入量。

推薦糖尿病腎病在慢性腎臟1～3期的患者蛋白質攝入量為0.75克/標準公斤體重/天＋每天尿中失的蛋白質量。例如一位身高155公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，即每天要吃38＋2＝40克蛋白質。

推薦在慢性腎臟4、5期(未透析)的患者蛋白質攝入量為0.6克/標準公斤體重/天＋每天尿中丟失的蛋白質量，例如一位身高155公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，即每天要吃30＋2＝32克飲食蛋白質。

對于晚期糖尿病腎病患者，透析是非常必要的。常用的透析方法有血液透析和腹膜透析兩種。

血液透析利于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；腹膜透析常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）方式，其優(yōu)點在于短期內利于保護殘存腎功能，因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質使病人的血糖水平難以控制。

臨床上，年輕的糖尿病腎病患者傾向于首選腹膜透析，而年長的糖尿病腎病患者以血液透析為主。當然，透析方式的選擇還要視患者具體的臨床情況而定。

對終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是目前最有效的治療方法。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%。

單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質量優(yōu)于單純腎移植者。

專家觀點

糖尿病腎病一旦形成，治療是比較困難的，所以面對糖尿病腎病，我們的重點一直是預防。糖尿病腎病預防可分為三級：

Ⅰ級預防：防止正常無蛋白尿向微量白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展。

Ⅱ級預防：防止微量白蛋白尿發(fā)展至臨床蛋白尿。

Ⅲ級預防：防止臨床蛋白尿期進展至終末期腎病。

為達到這個目的，首先需要嚴格控制高血糖，控制血糖是防治糖尿病發(fā)生發(fā)展的關鍵；其次需要良好地控制血壓，保護腎臟；另外還需要積極調節(jié)脂代謝紊亂、戒煙、低蛋白飲食、減輕體重、減輕胰島素抵抗等，控制病情發(fā)展。