吳平生教授在ESC2018年會。

1. GLOBAL LEADERS：意義遠大于結果

這是一項優(yōu)效性設計的隨機對照試驗，旨在探討與標準抗血小板治療方案相比，PCI術后替格瑞洛（90 mg bid）與阿司匹林合用一個月，其后替格瑞洛單藥長期治療的方案是否能改善冠狀動脈疾病（包括ACS和SCAD）支架置入術后患者的長期預后，研究總納入了15991例Biolimus A9藥物洗脫支架置入患者。主要終點為隨訪24個月內的全因死亡或新發(fā)非致死性Q波心梗，關鍵次要安全性終點是BARC定義的3或5級出血事件。

從主要終點來看，研究雖未得出優(yōu)效性結論（P=0.073），但在安全性終點方面，兩種治療策略也沒有顯著差別（P=0.77）。1年隨訪時，界標分析顯示，試驗組主要終點發(fā)生率明顯低于對照組（1.95% vs. 2.47%，RR 0.79，95%CI 0.64~0.98，P=0.028）。有趣的是，當對替格瑞洛單藥組2年隨訪結果進行分析時，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛減少ACS和SCAD患者的缺血事件風險是一致的（RR分別為0.86和0.87，交互P=0.93），但出血風險則出現(xiàn)了明顯的分離。ACS患者出血風險降低27%（P=0.037），而SCAD患者的出血風險有增加的趨勢（RR1.32，P=0.081，交互P=0.0068）。這提示著替格瑞洛的治療應當個體化。

該研究雖未達主要終點，但卻是首個探索PCI術后患者長期單用替格瑞洛抗血小板治療的大規(guī)模RCT。在支架置入后先采用1個月替格瑞洛聯(lián)合小劑量阿司匹林的DAPT，隨后采用一種強效P2Y12受體抑制劑進行長期單藥抗血小板治療，這種探索是否可以作為優(yōu)選策略，非常值得在未來的研究中進一步證實。

2. CULPRIT-SHOCK：支持ACS心源性休克患者僅罪犯血管PCI

該研究入選706例ACS（STEMI和NSTEMI）合并心源性休克患者，比較僅罪犯血管PCI或急診多支血管PCI策略，主要終點為全因死亡及腎功能衰竭需要腎臟替代治療。1年隨訪結果顯示，僅罪犯血管PCI組中主要終點減少8%，兩組死亡率、心衰再入院率無明顯差異，支持對該類患者僅行罪犯血管PCI。

3. FRANCE-TAVR、國際多中心注冊：不支持TAVR術后長期口服抗凝治療

為探究經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）后抗栓方案，F(xiàn)RANCE-TAVR注冊研究從48個中心入選11469例TAVR患者，分為口服抗凝組、非口服抗凝組，分析生存率。國際多中心注冊研究納入962例TAVR患者，分為維生素K拮抗劑（VKA）組、NOAC組，隨訪一年觀察是否有缺血事件發(fā)生。兩項研究得出結論，TAVR術后長期口服抗凝可增加死亡風險；而且，與VKA相比，NOAC組術后缺血風險較高。

1. STROKESTOP 2：NT-proBNP可作為房顫篩查指標

該研究納入8686例患者，根據(jù)NT-proBNP水平將其分為高危組（3766例）、低危組（2549例），根據(jù)心電圖了解兩組的房顫發(fā)病率。結果顯示，高危組房顫發(fā)生率（0.8%）遠高于低危組（0.04%），支持NT-proBNP作為房顫高危人群的篩查指標。

2. CABANA：房顫導管消融減少房性心律失常復發(fā)，提高生活質量

CABANA研究納入2204例陣發(fā)性、持續(xù)性及長程持續(xù)性房顫患者，隨機分入導管消融組（1108例）或藥物治療組（1096例）。主要終點包括全因死亡、致殘性卒中、嚴重出血和心臟驟停在內的復合事件。最新分析表明，導管消融可明顯降低房性心律失常復發(fā)率，緩解房顫癥狀，提高生活質量。

3. APAF-CRT：房室交界消融聯(lián)合CRT可改善心功能

既往研究表明，竇性心律伴窄QRS波心衰患者，CRT治療增加不良事件。APAF-CRT試驗旨在比較房室交界消融聯(lián)合CRT或藥物治療在窄QRS波（如≤110 ms）的永久性房顫人群中的效果，納入102例有嚴重癥狀、不適合導管消融或消融失敗的永久性房顫患者，隨機分入消融加CRT組或藥物對照組，隨訪2年，主要終點為心衰所致死亡、心衰入院或心衰加重。

研究發(fā)現(xiàn)，房室交界消融聯(lián)合CRT可明顯減少該類人群的主要終點事件達62%。

 1.COMMANDER HF：利伐沙班用于冠心病合并心衰患者無效

竇性心律伴CHF患者有一定的血栓事件發(fā)生。既往研究表明，華法林無效，利伐沙班在ACS伴CHF患者中有一定效果。該研究旨在探討利伐沙班是否可改善穩(wěn)定性冠心病合并CHF患者的預后，納入5022例LVEF≤40%，合并冠心病，但不合并房顫的CHF患者，隨機接受每日兩次利伐沙班2.5 mg（2507例）或安慰劑治療（2515例）。

平均隨訪21.1個月發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，利伐沙班組主要終點事件并未減少，單個終點也無明顯差異。兩組間關鍵安全性終點事件無顯著差異，但利伐沙班組ISTH定義的大出血風險明顯升高68%。該研究提示，在無明確抗凝指征的情況下，不應對LVEF降低的心衰患者進行抗凝治療。

2. ATTR-ACT：新藥治療甲狀腺素轉鐵蛋白心肌病展?jié)摿?/strong>

甲狀腺素轉鐵蛋白基因突變可導致心肌淀粉樣變，從而誘發(fā)心衰。新藥Tafamidis可穩(wěn)定甲狀腺素轉鐵蛋白，降低這種患者的死亡率達30%，改善生活質量。這是人類第一次可以治療心肌淀粉樣變。這甚至提示，今后非缺血性心衰患者都應該排查心肌淀粉樣變。

1. High-STEACS：高敏肌鈣蛋白檢測未能改善ACS患者預后

探究高敏肌鈣蛋白檢測對疑似ACS患者心?；蛩劳鲇绊懙腍igh-STEACS研究，納入48282例疑似ACS患者，驗證階段和實施階段分別為18978例、29304例。無心肌損傷定義為hs-cTnI濃度<第99百分位數(shù)，重分類定義為hs-ctni濃度>第99百分位數(shù)或cnT I陰性，確診定義為cnT I陽性。

研究發(fā)現(xiàn)，被重分類的這部分患者，與實施hs-cTnI檢測前相比，實施hs-cTnI檢測后其住院時間明顯延長（51小時 vs. 21小時），但無心肌損傷患者住院時間縮短一半，檢測hs-cTnI并未降低1年時心梗或心血管死亡率。研究提示，hs-cTnI測定雖不影響預后，但有助于更好地指導治療。

2. VERDICT：極早期介入可能有益部分NSTE-ACS患者

該研究旨在探討需行有創(chuàng)檢查及治療的NSTE-ACS 患者，12小時內行冠脈造影和介入治療的效果是否優(yōu)于48~72小時內干預，共納入2147例平均年齡64歲的NSTE-ACS患者，隨機分入極早期介入組（1075例）、標準介入組（1072例），主要終點是全因死亡、非致死性心梗、難治性缺血或心衰住院，至少隨訪18個月。

VERDICT 研究證實，極早期介入組的療效并不優(yōu)于標準介入組（27.5% vs. 29.5%，P=0.29），但GRACE評分＞140的患者可明顯獲益。

3. MATRIX：支持橈動脈入路和肝素推薦

MATRIX研究納入NST-ACS或STEMI患者，8404例接受介入治療，按1:1分入橈動脈入路組或股動脈入路組；7213例接受藥物治療，按1:1分入比伐蘆定組或肝素組。

結果表明，橈動脈入路組或股動脈入路組死亡、心梗、卒中發(fā)生率無明顯差異（P=0.0526），若在以上指標中加入BARC 3~5級出血事件，則橈動脈入路組顯示出優(yōu)勢；比伐蘆定組或肝素組的結果均無差異。研究提示，目前對ACS介入入路和肝素作為標準方法的建議是合理的。

1.血壓高與房顫密切相關

PROC TRAJ研究探討了長期收縮壓軌跡與房顫風險之間的關系，調查了1986~2001年間受試者的收縮壓軌跡，隨訪了之后12年間房顫發(fā)生情況。結果顯示，收縮壓越高，發(fā)生房顫的風險越高，這種相關性在女性人群中更為顯著。

另一項研究利用韓國健康保險數(shù)據(jù)，探究口服抗凝治療的非瓣膜性房顫患者的理想血壓數(shù)值，納入158145例患者，隨訪5.6年。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)最新ACC/AHA高血壓定義，高血壓患者增加17.2%。對于這樣合并房顫的高血壓人群，強化降壓可帶來獲益，最好將血壓控制在130/80 mmHg以下。

2. 每天體力活動降低高血壓人群死亡率

哥本哈根心臟研究入選18974例受試者，平均隨訪23年，探究每天體力活動與高血壓人群死亡率之間的關系。不出所料，高血壓人群的心血管病發(fā)病率、死亡率與體力活動水平密切相關，且呈劑量依賴性，建議所有高血壓患者開展輕中度活動。

1.SCOT-HEART：CTA指導治療改善長期預后

該研究旨在評估CT冠脈造影（CTA）對未來心梗風險的影響，入選4146例患者，隨機分入標準治療組（2073例）、標準治療加CTA組（2073例），隨訪5年，主要終點為冠心病死亡與非致死性心梗。

結果顯示，相對于標準治療，CTA組主要終點發(fā)生率顯著降低41%，提示CTA指導治療可改善患者的長期預后。CTA指導治療的益處主要歸功于更有針對性的預防性治療和冠脈血運重建。

2. PROMIS-HFpEF：HFpEF人群常見冠脈微血管功能障礙

該研究采用先進的功能學成像方法，在射血分數(shù)保留型心衰（HFpEF）人群中評估冠脈微血管功能障礙（CMD）的患病率，其與全身內皮功能障礙、心衰嚴重程度、心肌功能障礙之間的關系。研究者得出結論，HFpEF人群中CMD患病率高達75%，CMD與心衰嚴重程度（高NT-proBNP）、全身內皮功能障礙、心肌功能障礙（低左室、左房及右室應變）之間密切相關。

1.ARRIVE：阿司匹林對中危人群保護作用不明顯

該研究納入12546例存在多種心血管危險因素，但無心血管事件或心律失常病史的受試者，隨機接受阿司匹林（100 mg/d）或安慰劑治療。平均隨訪6年。意向治療分析（ITT）顯示，阿司匹林組主要終點事件發(fā)生率與安慰劑組無顯著差異（HR 0.96，P=0.6038），致死性或非致死性心梗風險下降（HR 0.53，P=0.0014），但阿司匹林組胃腸道出血事件增加1倍以上（HR 2.11，P=0.0007）。

該結果表明，對于無心血管病的中危人群，阿司匹林一級預防的獲益不明顯，反而可能增加胃腸道出血風險。

2. ASCEND：阿司匹林用于糖尿病人群一級預防作用有限

阿司匹林用于糖尿病人群的一級預防存在爭議。ASCEND研究共納入15480例無心血管病的糖尿病患者，隨機接受阿司匹林（100 mg/d）或安慰劑治療。平均隨訪7.4年，阿司匹林組主要有效性終點事件較安慰劑組減少12%（P=0.01），這一差異主要出現(xiàn)在研究開始后的前5年。此外，阿司匹林組大出血事件發(fā)生率升高29%（P=0.003），胃腸道腫瘤風險無差異。

研究提示，阿司匹林用于糖尿病人群一級預防的絕對獲益被大出血風險抵消。

3. COMPASS：抗栓治療后出血，注意潛在癌癥風險

一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血是癌癥患者的首發(fā)表現(xiàn)。分析COMPASS研究數(shù)據(jù)顯示，在接受抗栓治療的血管疾病患者中，胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)出血與6個月內癌癥診斷顯著相關。出血使胃腸道癌癥診斷風險增加13倍，使泌尿生殖系統(tǒng)癌癥診斷風險增加83倍。分析提示，抗栓治療后的出血，可能提示癌癥。