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亞急性甲狀腺炎又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎。發(fā)病率約為4.9/10萬，占甲狀腺疾病的5％，男女發(fā)生比例1:3～6，以40～50歲女性最為常見。夏季是其發(fā)病的高峰[1-2]。近期收治1例以反復發(fā)熱為表現(xiàn)的亞急性甲狀腺炎患者，誤診，結(jié)合文獻，現(xiàn)報告如下。 1 病歷摘要 女，56歲，發(fā)熱、咽痛20 d，加重3 d入院。患者20 d前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫在38～39℃波動，每晚6～9時出現(xiàn)，可自行退熱。診斷上呼吸道感染，給予左氧氟沙星針、感冒退熱藥治療，效果欠佳。外院PPD試驗示強陽性，行診斷性抗結(jié)核治療，患者未再發(fā)熱。3 d前，患者再次發(fā)熱，體溫達39℃以上，并出現(xiàn)頸前區(qū)腫痛伴聲嘶、多汗、心悸。查體：T 39.0℃，P 82次/min。頸前區(qū)壓痛，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ°腫大，呈“H”形，質(zhì)中，有結(jié)節(jié)感，觸痛明顯，隨吞咽上下移動。局部淋巴結(jié)未觸及。 輔檢：血WBC 7.8×10 9/L，N 0.83，ESR 106 mm/h，胸片無異常，PPD試驗強陽性；彩色多普勒檢查示雙側(cè)甲狀腺增大，內(nèi)回聲增粗、增強，不均勻，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見多個稍高回聲團；基礎(chǔ)代謝率＋21％，甲狀腺攝131I率降低（2 h 5.44％，24 h 2.30％）；抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺微粒體抗體（TmAb）陰性；T3 2.52 nmol/L，T4 139.9 nmol/L，F(xiàn)T3 6.81 Pmol/L，F(xiàn)T4 24.05 Pmol/L，TSH 0.02 mIu/L。 診斷亞急性甲狀腺炎，給予潑泥松片、美洛昔康片治療，患者未再發(fā)熱，體溫恢復正常，2 d后頸前疼痛及甲狀腺腫大明顯減輕。2周后停美洛昔康，糖皮質(zhì)激素逐步減量，現(xiàn)患者仍在維持用藥。復查體溫、血沉、甲狀腺功能各項指標均正常。 2 討論 2.1 病因：尚未完全闡明，多數(shù)學者認為與病毒感染有關(guān)。根據(jù)對人類白細胞抗原的研究，部分患者發(fā)病可能與同種白細胞B35抗原相關(guān)。 2.2 臨床特點：典型者整個病期分為：早期伴甲亢、中期伴甲減、恢復期三期。早期多起病急驟，有發(fā)熱、全身乏力，特征性表現(xiàn)為甲狀腺部位占位疼痛性結(jié)節(jié)，伴放射性疼痛，吞咽時疼痛加重。中期當甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺素耗竭，致甲狀腺功能減退時，則出現(xiàn)甲減癥狀?；謴推谏鲜霭Y狀逐漸改善，甲狀腺結(jié)節(jié)吸收消失，個別遺留小結(jié)節(jié)，以后緩慢吸收。 2.3 診斷與鑒別診斷：依據(jù)甲狀腺腫大、疼痛、有壓痛，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4、FT3、FT4升高而甲狀腺攝131I率降低，呈分離現(xiàn)象，診斷常不難確定。文獻顯示彩色多普勒、細針穿刺細胞學檢查診斷率高，特異性強，是首選的檢查手段[3]?！ 」P者診治此例體會并結(jié)合文獻資料，認為亞甲炎應(yīng)注意同以下幾種疾病鑒別：①上呼吸道感染：誤診率最高，尤其早期難以區(qū)分，本例患者便誤診為上呼吸道感染，直到出現(xiàn)甲狀腺腫痛才考慮亞甲炎；②Graves?。夯颊叱霈F(xiàn)典型的甲狀腺毒癥表現(xiàn)時，應(yīng)注意甲狀腺攝131I率是否降低，避免將早期伴甲亢型亞甲炎誤診為Graves?。虎奂毙曰撔约谞钕傺祝撼Ｓ邪l(fā)熱，甲狀腺區(qū)腫痛，局部皮膚發(fā)紅，皮溫增高，穿刺可抽得膿液，白細胞計數(shù)明顯增高，抗生素治療有效；④橋本甲狀腺炎：臨床癥狀有許多相似之處，很難鑒別，一般本病起病緩慢，無發(fā)熱，不伴明顯的碘代謝紊亂和血沉加速，TgAb或TPOAb顯著升高，細針穿刺細胞學檢查可見大量淋巴細胞；⑤甲狀腺腫瘤：患者常常以頸部腫塊或結(jié)節(jié)而就診，一般無上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，無甲亢表現(xiàn)，細針穿刺細胞學檢查是鑒別甲狀腺腫塊病變性質(zhì)可靠方法。 2.4 治療體會：本病系自限性。治療以緩解癥狀為主。癥狀較輕的患者不需特殊處理，可適當休息，并給以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑，癥狀較重者可用糖皮質(zhì)激素治療。亞甲炎在治療上缺乏有效的停藥指征，文獻提示超聲、甲狀腺攝131I率可作為亞甲炎治療的停藥指征，具有一定價值[4-5]。 2.5 誤診分析：醫(yī)務(wù)人員對亞急性甲狀腺炎認識不夠，尤其是基層及非?？漆t(yī)生對本病缺乏認識，只局限考慮本專業(yè)疾病，詢問病史不詳細，查體不仔細，只重視主要癥狀及全身癥狀，忽視局部癥狀。為避免誤診，醫(yī)務(wù)人員要提高對亞急性甲狀腺炎的認識，對上呼吸道感染出現(xiàn)反復發(fā)熱，頸部疼痛的要注意對甲狀腺的檢查，對疑似亞急性甲狀腺炎的患者應(yīng)檢查甲狀腺功能和甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲或顯像檢查，必要時做甲狀腺穿刺。 |
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