「困難型膽囊」常因嚴(yán)重的炎癥導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)時若想徹底解剖、清晰顯露膽囊三角等重要結(jié)構(gòu)極為困難。進(jìn)而導(dǎo)致難以遵循「損傷控制」原則安全地完成膽囊全切手術(shù)，故在這種情況下，許多醫(yī)生傾向于選擇膽囊次全切除術(shù)（SC）。

相比于膽囊全切手術(shù)，SC 最大的缺點(diǎn)就是膽囊管無法直接閉合。通常的做法是用直接敞開引流或膽囊管包裹到殘留膽囊里進(jìn)行縫合封閉，但無論怎樣處理，SC 患者術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險都要高于采取膽囊全切術(shù)治療的患者。

而一旦發(fā)生膽漏，患者引流管放置時間、住院時間和花費(fèi)勢必增加，甚至造成難以挽回的嚴(yán)重后果。因而，預(yù)防膽漏可以說是 SC 的重中之重，然而很多外科醫(yī)生至今仍對此無確切可行的好方法。

在這項(xiàng)研究中，作者提出了一種新的預(yù)防 SC 后膽漏的方法，即網(wǎng)膜堵塞技術(shù)（Omentum plugging technique，OPT）。該技術(shù)試圖在縫合前往膽囊殘端塞入一片網(wǎng)膜來預(yù)防膽漏，到底是否可行呢？本文將為大家介紹 Y. Matsui 等發(fā)表在近期（2018 年 9 月刊）的 Surgery 上的研究結(jié)果。

網(wǎng)膜堵塞技術(shù)（OPT）簡介

首先說一下，研究者聲稱這一 OPT 技術(shù)是其于 2011 年開始用于臨床的，其主要適用于無法完整顯露膽囊三角、膽囊管無法直接封閉的「困難型膽囊」。具體做法如下圖所示：

圖 1 OPT 技術(shù)。A 為 SC 術(shù)完成后向膽囊殘端塞入一片網(wǎng)膜；B 為通過縫合使膽囊殘端兩邊靠攏；C 為用可吸收縫合夾（LAPRATY）將膽囊殘端封閉。第一層圖片為 OPT 技術(shù)示意圖；第二層圖片為各示意圖對應(yīng)的橫截面展示；第三層圖片為對應(yīng)的術(shù)中圖片

文章中作者打了一個比喻，非常形象，是這么說的：把網(wǎng)膜塞入膽囊殘端，就像是用木塞子塞住紅酒瓶。

另外，圖 1 C 中的可吸收縫合夾并非每一例患者都需要用到，只有一部分合適的患者才會予在腹腔鏡手術(shù)中采用。

作者的觀點(diǎn)是，即使沒有把殘留膽囊的兩邊嚴(yán)密縫合在一起，只要使其包裹著網(wǎng)膜緊緊靠攏，就足以達(dá)到滴水不漏的密封效果了。

真的是這樣嗎？來看研究情況。

研究簡介

這是一項(xiàng)回顧性臨床研究，選取的時間段為 2006 年 1 月至 2018 年 3 月，從在該研究中心所有施行膽囊切除術(shù)的患者中，篩選出采取 SC 的患者，并根據(jù)是否塞入了網(wǎng)膜分為 OPT 組和對照組。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這 12 年間，該研究中心共有 2447 例患者施行了膽囊切除手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)占絕大多數(shù)（2184 例），開腹手術(shù)僅 263 例。然而僅 2%（50 例）的患者施行了膽囊次全切除術(shù)，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，其中 OPT 組 18 例、對照組 32 例。

從患者基線特征來看，兩組患者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但值得一提的是，術(shù)中處理的方式上，對照組有 12 例患者因殘留膽囊邊緣炎癥過于嚴(yán)重而無法縫合，只得敞開引流。以膽瘺為主要觀察指標(biāo)，該研究的結(jié)果可以用下面的一個圖來展示：

圖 2 研究設(shè)計(jì)分組及主要結(jié)果

由上圖可知，膽囊全切術(shù)后發(fā)生膽漏的可能性最低，發(fā)生率僅 0.25%。相比之下，未采用網(wǎng)膜填塞技術(shù)的傳統(tǒng) SC 術(shù)患者要面臨很高的膽漏發(fā)生率（約 44%）；然而，對于此類患者若術(shù)中采用網(wǎng)膜填塞技術(shù)，則有望將術(shù)后膽漏發(fā)生率降低至 6%。

該研究重點(diǎn)觀察指標(biāo)就是術(shù)后膽漏發(fā)生情況，至于其他術(shù)后并發(fā)癥以及對應(yīng)的處理措施情況、術(shù)后引流時間、住院時間等方面的對比，感興趣的同行可自行查看原文（參考文獻(xiàn) 1）。

基于這一研究結(jié)果，作者認(rèn)為，當(dāng)遇到難以全切的「困難型膽囊」時，若要盡可能地預(yù)防 SC 術(shù)后發(fā)生膽漏，網(wǎng)膜填塞技術(shù)（OPT）不失為一個值得考慮的手術(shù)技巧。

你怎么看待該研究者的觀點(diǎn)？對于這一問題，你有何高招？歡迎文末分享~

編輯：程培訓(xùn)

責(zé)任編輯：任楊源