來源丨 vision麻醉眼界

作者丨上海長海醫(yī)院  李兆申教授

李兆申教授

上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任

國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心主任

國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心（籌）主任

中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會前任主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會會長

中國醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員

根據(jù)中國腫瘤登記年報和國際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計，平均每天有1095人確診為胃癌，有959人因胃癌死亡。由此可見，胃癌已成為危害國人生命的“毒瘤”，實現(xiàn)胃癌的早期診斷、早期治療對于消滅胃癌具有關鍵性的意義。

在提高我國胃癌的內(nèi)鏡早期診斷率之前，必須明確以下幾個問題。

第一，明確我國胃癌的高危人群，凡符合第1條和2~6中任一條者均建議列為篩查對象[年齡>40歲，男女不限；胃癌高發(fā)地區(qū)人群；幽門螺桿菌（HP）感染者；患慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。晃赴┗颊咭患売H屬；存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）]。

第二點，需要積極開展非創(chuàng)傷性篩查，一項于2003年發(fā)表在《歐洲胃腸病學與肝臟病學雜志》（Eur J Gastroenterol Hepatol）的研究提出，可使用胃泌素-17與胃蛋白酶原聯(lián)合法（新ABC法）進行胃癌篩查，該方法可以全面評估胃黏膜萎縮情況，提高胃癌內(nèi)鏡篩查的準確性。

據(jù)統(tǒng)計，2012年，我國31個省市自治區(qū)開展消化內(nèi)鏡診療的機構共6128家，有消化內(nèi)鏡醫(yī)師26203名，全年共完成消化內(nèi)鏡診療2877萬例，其中胃鏡占比為78.1%（2250.4萬例）。

一項于2011年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》（N Engl J Med）的研究，入選了102665例患者（國際最大樣本量），發(fā)現(xiàn)48%的癌癥患者無預警癥狀，且無預警癥狀者癌腫檢出率為2.4%，研究結果顯示，僅依據(jù)預警癥狀不能預測食管、胃腫瘤；定期內(nèi)鏡篩查可能是消化道腫瘤早期診斷的關鍵，但是，我國的胃鏡開展率、基層醫(yī)院的消化內(nèi)鏡診療開展率均遠低于其他國家。

隨著醫(yī)療技術的進步，我國舒適化內(nèi)鏡診療技術也在迅速發(fā)展，從有痛苦內(nèi)鏡到無痛苦內(nèi)鏡，這一變化，既提高了患者的舒適度與依從性，同樣利于開展胃腸腫瘤的早診早治。

無痛苦消化內(nèi)鏡應遵循準確、安全、舒適三個原則。提高無痛苦消化內(nèi)鏡檢查的準確率需要充足的術前準備、清晰的探查視野、規(guī)范的內(nèi)鏡操作；保證無痛苦消化內(nèi)鏡檢查的安全性則需要注重術中監(jiān)護和術后恢復、關注特殊人群內(nèi)鏡、積極防治并發(fā)癥；提高患者的檢查舒適度需要完善內(nèi)鏡實施條件、準確評估患者狀態(tài)。

舒適化內(nèi)鏡診療主要體現(xiàn)在三個方面，醫(yī)護人員的人文關懷、舒適的診療環(huán)境以及麻醉專業(yè)的無痛化服務，由此可見，建立中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識意見和指南勢在必行。

實施消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉，需要滿足以下幾個條件。①場所與設備要求，實施消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉對于場地面積有一定要求，建議麻醉恢復室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于1:1；②人員配備與職責，每個消化內(nèi)鏡診療中心應當配備一個主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉醫(yī)師，此外需配備麻醉科高年資住院醫(yī)師、專職護士和深度鎮(zhèn)靜/麻醉診療單元。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證為以下幾點，①所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者；②對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者；③操作時間較長、操作復雜的內(nèi)鏡診療手術；④一般情況良好，美國麻醉師協(xié)會（ASA） I級或Ⅱ級的患者；⑤處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA Ⅲ級或Ⅳ級患者，可酌情在秘密監(jiān)測下實施。而消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的禁忌證如下，①有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者；②ASA Ⅴ級患者；③未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病；④肝功能障礙（肝功能分級Child-Pugh C級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留患者；⑤無陪同或監(jiān)護人的患者；⑥有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。相對禁忌證為明確困難氣道患者，如張口障礙、頸頦頜活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節(jié)炎等。

第一步，鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估。麻醉前評估應當根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查等各項內(nèi)容充分評估患者情況，尤其體格檢查應當注意考慮困難氣道發(fā)生率、惡性高熱易感因素、圍手術期嚴重心血管事件易發(fā)因素、圍手術期嚴重呼吸系統(tǒng)事件易發(fā)因素、反流誤吸易發(fā)因素，術前需充分告知患者，簽署知情同意書。

第二步，鎮(zhèn)靜/麻醉前準備?；颊咝杞持辽?小時，禁水至少2小時，可服小于50ml黏膜清潔劑，如患者有胃排空障礙，可適當延長禁食、水時間，必要時行氣管內(nèi)插管。另外，輕、中度鎮(zhèn)靜時可再行口咽部表面麻醉增加患者耐受性，深度麻醉及全麻狀態(tài)下可不使用口咽部麻醉。

第三步，鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復期的監(jiān)護，醫(yī)護人員應當全程陪同患者，避免監(jiān)護缺位的情況。

第四步，鎮(zhèn)靜/麻醉后恢復。麻醉恢復室是鎮(zhèn)靜/麻醉結束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場所，凡鎮(zhèn)靜/麻醉結束后尚未清醒（含嗜睡）、或已清醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室?？筛鶕?jù)鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表，如果評分超過9分，患者可由親友陪同離院，如為住院患者，則按麻醉恢復常規(guī)管理。

常見并發(fā)癥的處理。臨床上，消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉可能會引起相應并發(fā)癥，因此對于常見并發(fā)癥的處理非常重要。如患者有反流與誤吸的風險，臨床醫(yī)生可做好預防措施，減少其胃內(nèi)容物、提高胃液酸堿度（PH值），降低胃內(nèi)壓、保護氣道，如果預防了仍然出現(xiàn)上述情況，醫(yī)生應立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，必要時及時行氣管內(nèi)插管，支氣管鏡明視下吸盡誤吸液體及異物。此外，墜床也是鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及生命，防治墜床的關鍵在于對患者的嚴密監(jiān)護，以及始終妥善的固定與防護。