慢性腹瀉證治舉要

一 宜燥濕不宜利濕

    瀉多由于濕?！秲?nèi)經(jīng)》云：“濕勝則濡泄”。因此利水滲濕，分清別濁歷來(lái)是治療泄瀉的主要法則之一。如丹溪曾云：“瀉多由于濕，惟分利為上策?！本霸勒f(shuō)：“治瀉不利小便，非其治也?！崩钪需鲃t以淡滲利水為治瀉九法之首位。然而先生認(rèn)為急性腹瀉或慢性腹瀉均宜燥濕而不宜利濕。蓋因津液具有載氣、化血、濡潤(rùn)全身之功能，是維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)。臨床上?？梢?jiàn)氣隨津脫，津竭氣亡之現(xiàn)象，故仲景對(duì)汗、吐、下法的應(yīng)用十分慎重，后世醫(yī)家亦有“存得一分津液，便有一縷生機(jī)”之說(shuō)。小便乃由津液所化，慢性腹瀉喪失津液已多，再利小便勢(shì)必導(dǎo)致其津液愈枯而使病情更趨嚴(yán)重復(fù)雜。慢性泄瀉之濕，乃是脾虛失運(yùn)所致，唯有健脾燥濕才是治病之根源，利小便實(shí)有犯“虛虛”之誤?！峨s病源流犀燭》曰：“脾強(qiáng)無(wú)濕”，故先生主張運(yùn)用川樸、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁或黃連等健脾燥濕藥，從根本上杜絕其生濕之源。從現(xiàn)代藥理研究可知，此類(lèi)藥物均有控制腸道病菌的作用，故適用于慢性腹瀉的治療常取得較好的療效。如一患者泄瀉三個(gè)月，多則日行七八次，少則二三次，便有異味，口苦苔黃而膩，顯系中焦?jié)駸?，先生運(yùn)用黃芩、黃連苦寒燥濕，枳實(shí)、木香消導(dǎo)積滯，甘草、芍藥甘酸化陰以緩急，藥僅六味，連服用3劑，泄瀉即緩，后用六君子之類(lèi)調(diào)理而愈。

  二、溫清酸澀寒熱并用

  久治不愈的慢性腹瀉，先生常溫清酸澀并用，正氣、邪氣、病因、癥狀綜合調(diào)節(jié)治理，以截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)，使病情向良好的方向發(fā)展。

    溫，即用溫陽(yáng)益氣藥以扶正固本。先生認(rèn)為，慢性腹瀉久久不愈，并不是邪熱之盛，而是正氣不足所致?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可于?！闭龤獬渑嫱?，即使感受病邪亦往往一藥而愈而少有后患，正氣不足，無(wú)力驅(qū)邪，則病邪留滯，遷延纏綿，遂成慢性之疾。因此溫陽(yáng)、益氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，是驅(qū)逐病邪的先決條件。先生在臨床上溫陽(yáng)多用附子、肉掛、干姜、補(bǔ)骨脂等，益氣主用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥。其中黃芪、附子二味先生尤為推祟。黃芪補(bǔ)中益氣，具有提高機(jī)體免疫功能的作用，《別錄》謂其主“藏風(fēng)邪氣……主腹痛泄痢”。故在臨床上常重用黃芪以扶正驅(qū)邪，一般常用量為30克。附子能振奮機(jī)能之衰減，振奮全身細(xì)胞之活力。虞傳云：“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追散失之元陽(yáng)，引補(bǔ)血藥人血分，以滋養(yǎng)不足之真陰，引溫?zé)崴庍_(dá)下焦，以驅(qū)除在里之寒濕。”運(yùn)用臨床常有力起沉痼之功。

    清，即清熱解毒以消除滯留腸道的濕熱邪毒病邪。濕熱邪毒常為慢性腹瀉的致病原之一，濕性粘滯纏綿，與熱相結(jié)，壅滯腸道，致腸道氣機(jī)堵塞，傳導(dǎo)失司，或傷及血絡(luò)而致氣血失調(diào)。因此消除濕熱之邪是為治病求本之道，先生常用地錦草、螞蟻草、雞骨草、鐵莧菜、秦皮等清熱解毒藥，臨證取用，以清除濕熱邪毒，達(dá)到清腸和絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理分析表明，此類(lèi)藥物具有良好的抗大腸桿菌的作用，部分藥物如白頭翁、鐵齒莧菜等還有抗痢疾桿菌的作用。故為治療慢性腹瀉不可缺少的一環(huán)。

酸斂收澀，歷來(lái)醫(yī)家往往視作畏途，因而用之頗慎，如丹溪所曰：“世俗利用澀藥治瀉……為禍不少?！崩钣么鈩t認(rèn)為：“兜澀不可太早，恐留滯余邪。先生認(rèn)為，酸斂收澀有截?cái)嗖?shì)發(fā)展之功，關(guān)鍵在于如何選藥。慢性腹瀉為正虛邪戀之證，正虛為邪戀之基礎(chǔ)，正氣愈虛，邪氣愈戀，遂成惡性循環(huán)，久而久之，正氣衰竭則危象生焉。因此，在扶正祛邪，治病求本的同時(shí)，適當(dāng)加以酸斂收澀之藥，不僅能收斂耗散之正氣，亦能截?cái)嘈皠?shì)之發(fā)展，更有利于扭轉(zhuǎn)病情惡性循環(huán)之局面。先生常喜用烏梅、石榴皮、五味子等藥，因這些藥物具有收斂正氣及驅(qū)除邪毒雙重作用，如烏梅據(jù)現(xiàn)代藥理分析對(duì)痢疾桿菌及腸致病菌都有抑制抗菌作用，訶子對(duì)4—5種痢疾桿菌均有較強(qiáng)的抑制抗菌作用，但并不是所有收澀作用的藥物均可選用，有些酸澀藥如嬰粟殼之類(lèi)，先生認(rèn)為不宜使用或多用。由于正確地把握住正氣、邪毒、虛實(shí)之關(guān)系，施以溫清酸澀等多頭并進(jìn)，各施其職，標(biāo)本兼顧，因而取得較好的效果。如治一男性患者，23歲，由菌痢引起慢性潰瘍性結(jié)腸炎，五年遷延末愈，面色光白，形體贏瘦，畏寒肢冷，腹痛下利，一日數(shù)行，舌淡苔白潤(rùn)，脈來(lái)沉細(xì)無(wú)力，曾用消炎藥末見(jiàn)效。先生用附子、肉蔻，振奮陽(yáng)氣，鐵莧菜、雞骨草、胡黃連清熱解毒，訶子酸斂收澀，五劑藥后，霍然而愈。

三、用藥點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)

    先生在臨床上見(jiàn)到慢性泄瀉，以脾腎陽(yáng)虛，肝橫犯脾，脾胃虛弱為常見(jiàn)；亦有濕熱滯留者，大便中帶有膿血樣分泌物。前人說(shuō)：“暴瀉屬實(shí)，久瀉屬虛?！贝苏Z(yǔ)不切，因暴瀉必有虛證，久瀉也有夾實(shí)。應(yīng)該說(shuō)“暴瀉多實(shí)，久瀉多虛”。對(duì)脾胃虛弱者，常用益氣健脾藥如黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、肉豆蔻等，對(duì)脾腎陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛者，都用壯火溫脾藥如益智仁、補(bǔ)骨脂、訶子、附子、肉佳、干姜、良姜、砂仁、肉豆蔻、木香之類(lèi)。嬰粟殼，并不常用，因?yàn)橛镁昧藭?huì)成癮。對(duì)于肝氣橫逆犯脾胃者，常用平肝和脾藥，如白芍、金鈴子、木瓜、山藥、黨參、茯苓、枳殼、柴胡等；有濕熱的加入清熱燥濕藥。

    無(wú)論急性、慢性泄瀉都不用利濕藥，常用燥濕藥。前人說(shuō)濕多成五瀉，所以后人一般沿用利濕，以為得濕可使小腸分清理油，大便得以干燥。先生認(rèn)為泄瀉喪失津液已多，不宜再用利尿，尤其是小兒。

    對(duì)慢性熱性泄瀉，先生也不主張純用清熱解毒藥，而常用扶正藥加入清熱解毒藥。因?yàn)槁詿嵝孕篂a久久不愈是人體本身的正虛，不是病邪的勢(shì)盛。扶正藥可以增強(qiáng)病人的抗病能力。

    對(duì)于因食物、冷熱及水土不服等所致的慢性泄瀉，常用芍藥甘草場(chǎng)，方中芍藥可用24—30克，該方有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、糾正過(guò)敏、緩解泄瀉、止痛之功。

    對(duì)大便帶血的慢性泄瀉，常用羊蹄草、黃柏，有較好的止血作用。

    古人認(rèn)為酸澀藥不宜早用，否則邪滯不去。但醫(yī)者應(yīng)注意，如病人瀉下次數(shù)太多或太久，必要時(shí)當(dāng)然可以用。如訶子、石榴皮、烏梅、金櫻子之類(lèi)，可酌情在各種類(lèi)型的方藥中加入。此外，部分酸澀藥還有清熱解毒作用，如地錦草、螞蟻草之類(lèi)。

  四、經(jīng)驗(yàn)方

  益氣止瀉湯

  組成：黃芪15克，黨參15克，制附子9克，烏梅10克，訶子10克，木香10克，川連3克，地錦草15克，馬齒莧15克。

    功能：益氣溫腎，清熱燥濕，扶正固澀。。

    主治：久瀉腹痛，便形不實(shí)或抉粘凍(慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎。)

    方解：本方治療脾腎陽(yáng)虛、濕熱逗留的久瀉。方用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，《本草正義》說(shuō)黨參“力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃……健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)”?！夺t(yī)學(xué)啟源》說(shuō)黃芪“善治脾胃虛弱”，《別錄》說(shuō)治“腹痛泄痢”，更有扶正祛邪的作用?！侗静輩R言》謂“驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒”，對(duì)機(jī)體免疫功能低下所致的下利尤為相宜。葉天士說(shuō)“久瀉無(wú)有不傷”，《本草備要》謂附子“補(bǔ)腎命火”，虞傳謂“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追散失之元陽(yáng)；引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引溫?zé)崴庍_(dá)下焦，以驅(qū)散在里之寒濕”。先生認(rèn)為能振奮機(jī)能之衰減，振奮全身細(xì)胞之活力，以推動(dòng)脾胃局部的運(yùn)化功能。劉完素說(shuō)“黃連辛能發(fā)散，開(kāi)通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱”，為“治痢之最”?！渡菟幮詡湟吩岂R齒莧：“治紅痢癥，清熱毒”，孟洗謂“治府痢”?！侗静輩R言》謂地錦草“涼血散血，解毒止痢之藥也”?！侗静菪戮帯吩茷趺贰爸沽喁懀坑兴傩А?，《本草求真》言：“酸澀而溫……入腸則澀?！爆F(xiàn)代藥理分析認(rèn)為對(duì)霍亂弧菌等腸內(nèi)致病菌有效?！度杖A子本草》言訶子“治腸風(fēng)瀉血”，《長(zhǎng)沙藥解》說(shuō)“行結(jié)滯而收滑脫”。藥理分析證明河子對(duì)4—5種痢疾桿菌都有效，兩味既澀腸收斂止瀉利，同時(shí)又具有抗菌消炎作用，一舉兩得。木香行氣止痛。綜合諸藥溫補(bǔ)脾腎以扶正，清熱解毒而祛邪，收斂固攝能止瀉，邪正兼顧、標(biāo)本同治，故對(duì)正虛邪戀之久瀉久痢具有良好的效果。

    辨證加減：陽(yáng)虛不甚去附子用高良姜，本品為溫脾胃之藥。腎虛見(jiàn)癥明顯加補(bǔ)骨脂、益智仁。腎虛兼有濕熱先生常用菟絲子，該藥既可補(bǔ)腎固精，又能清利濕熱，《藥鑒》謂“利水治濕熱”。腹痛加石菖蒲、烏藥。藥理分析能促進(jìn)消化液的分泌，及制止腸胃道發(fā)酵，并有緩解腸胃道平滑肌痙攣的作用。兼有夜血?jiǎng)t加乳香，《要藥分劑》言：“赤白痢腹痛不止者，乳香無(wú)不效?！毙馗姑洕M(mǎn)加蘇梗、砂仁和胃化濕。寒濕腹脹加蒼術(shù)、川樸苦溫燥濕運(yùn)脾。氣滯腹脹加青皮、枳殼、大腹皮利氣寬中。滑脫不禁加赤石脂、禹余糧，固攝收斂。中氣下陷加升麻、柴胡升清舉陷。兼有便秘交替或加望江南清熱潤(rùn)腸，或加當(dāng)歸、肉蓯蓉養(yǎng)血潤(rùn)腸。濕熱重黃柏、黃芩、白頭翁、秦皮、鐵莧菜、雞骨草酌選二味以苦化濕熱。兼有出血加羊蹄根涼血止血。五、病案選錄

    病案1

    賈某，男，47歲。

    泄瀉二年余，日約二次，或多到七八次不等。腸鳴掂施，時(shí)有腹痛，形寒飲冷為甚。胃納不香，口中苦，面包無(wú)華，神疲乏力。舌淡紅，苔薄膩，脈軟無(wú)力。其病始于嘔吐下利，良由濕熱留戀，脾運(yùn)失司，病久入腎，遂致脾腎陽(yáng)氣虛衰，《內(nèi)經(jīng)》所謂“始傳熱中、末傳寒中”，擬予益氣補(bǔ)腎，清熱化濕。方用黃芪15克，黨參15克，附子9克，木香9克，黃連3克，砂仁3克，蘇梗9克，烏梅9克，訶子9克，地錦草10克。7劑后，腹痛己除，大便日行2次，精神稍振。再守原方調(diào)理而愈。

    病案2

    李某，男，13歲。

    痢癥初起，腹痛拒按，伴有惡寒發(fā)熱之表證，解毒蕩滌兼顧，用桂枝加大黃湯加減。

    桂枝9克，芍藥18克，大黃9克(后下)，檳榔9克，枳實(shí)9克，生姜3片，大棗4枚，炙甘草6克。3劑。

    藥未盡劑，痢已痊愈。

    [按]痢疾用瀉法，此“通因通用”之意。方中大黃、擯榔、幟實(shí)蕩滌腸道積滯，清除大腸濕熱。伴以桂枝湯解表，憚邪從皮毛出。表里雙解，病焉不愈。