2018年EAU指南關(guān)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌部分更新了以下幾部分內(nèi)容。

4.4 非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌的組織學(xué)分級(jí)

2004年，世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）發(fā)表了一份新的泌尿上皮癌組織學(xué)分類，該分類不同于1973年WHO的分類方法(表4.2和4.3，圖4.1)。最近把2004年WHO分級(jí)進(jìn)行了更新，但以下指南部分仍然基于1973年和2004年WHO分級(jí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)文章的發(fā)表都依據(jù)這兩個(gè)分類。

 表 4.2: 1973年和2004年WHO分級(jí)

 表4.3:2004年WHO對(duì)膀胱扁平病灶進(jìn)行惡性程度分級(jí)

    最近系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究顯示2004/2016年的分類在預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展方面并沒(méi)有優(yōu)于1973年的分類。(證據(jù)水平: 2a)

    兩種系統(tǒng)的預(yù)后類別之間存在著顯著的差異，例如，與G3相比，一些G2患者的預(yù)后更好，因此高級(jí)別（HG）尿路上皮癌患者(WHO 2004/2016)的數(shù)量增加。由于2004年WHO系統(tǒng)尚未完全納入預(yù)后模型，因此需要在這兩個(gè)分類系統(tǒng)中建立長(zhǎng)期的患者隨訪數(shù)據(jù)。

圖4.1:根據(jù)WHO 1973年和2004年分類分級(jí)，腫瘤分層。

尿路上皮癌的組織學(xué)范圍譜對(duì)比[UC]

 *如圖在2004 WHO分級(jí)中已將原1973 WHO分級(jí)G1分為低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤(PUNLMP)和低級(jí)別(LG)兩類，并將G2分為低級(jí)別（LG）和高級(jí)別(HG)。所有1973 WHO分級(jí)G3級(jí)癌都分配到高級(jí)別(HG)。

5.11.1 光動(dòng)力學(xué)診斷（熒光膀胱鏡）

光動(dòng)力學(xué)診斷(PDD)是在膀胱內(nèi)灌注5-氨基酮戊酸(ALA)或6-氨基酮戊酸(HAL)后產(chǎn)生的熒光后再進(jìn)行診斷。已經(jīng)證實(shí)，熒光引導(dǎo)下的活檢和切除比常規(guī)方法檢測(cè)惡性腫瘤更敏感，尤其是對(duì)于原位癌的檢測(cè)(證據(jù)水平: 1a)。在系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，對(duì)比普通白光內(nèi)鏡，匯總分析顯示PDD在患者整體層面（92% vs. 71%）和活檢層面(93% vs. 65%)都具有更高的敏感性。但是在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，對(duì)于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性患者在TURB前并沒(méi)有更高的檢出率。

光動(dòng)力診斷的特異性低于普通白光內(nèi)鏡(63% vs 81%)，假陽(yáng)性可發(fā)生在膀胱炎癥或近期TURB和BCG灌注的前三個(gè)月(證據(jù)水平: 1a)。

更前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了ALA或HAL熒光鏡下進(jìn)行TURB患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的獲益情況。2017年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析納入了14個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)ALA或HAL熒光引導(dǎo)的TURB患者的復(fù)發(fā)率降低(證據(jù)水平: 1a)。

熒光引導(dǎo)的TURB在膀胱癌進(jìn)展率、生存率和臨床管理方面的價(jià)值有待進(jìn)一步證明。

5.12 二次電切

對(duì)于TaT1期患者，已被證實(shí)第一次TURB后有殘留腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)水平: 1b)。T1期患者首次電切術(shù)后腫瘤殘余率為33-55%，TaG3患者首次電切術(shù)后腫瘤殘余率為41.4%。而且首次電切病理結(jié)果常低估了腫瘤的實(shí)際病理分期。初始診斷T1期的腫瘤行二次電切發(fā)現(xiàn)肌層浸潤(rùn)的可能性在1.3-25%之間，如果在首次電切中沒(méi)有切到肌層，則這個(gè)概率增加到45%。在一些經(jīng)過(guò)選擇的根治性膀胱全切病例中，這一風(fēng)險(xiǎn)更增加到50% (證據(jù)水平: 2a)。TaT1期高級(jí)別腫瘤和T2期腫瘤的治療是完全不同的，因此正確的分期尤為重要。已經(jīng)證明，二次TURB可以增加無(wú)復(fù)發(fā)生存率(證據(jù)水平: 2a)，改善BCG治療后的預(yù)后(證據(jù)水平: 3)，并為預(yù)后評(píng)估提供重要信息(證據(jù)水平: 3)。

另一個(gè)多中心回顧性研究納入2451例經(jīng)過(guò)BCG治療的T1 G3/高級(jí)別腫瘤患者（其中93 5例行二次電切），結(jié)果顯示只有在經(jīng)過(guò)首次電切后，二次電切標(biāo)本已經(jīng)沒(méi)有肌肉組織的病例，二次電切才能改善患者無(wú)復(fù)發(fā)生存(RFS)，無(wú)進(jìn)展生存(PFS)和總生存(OS)(證據(jù)水平:3)。

據(jù)對(duì)已發(fā)表的試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，即使在T1期電切標(biāo)本中含有肌肉組織的亞組分析中，腫瘤殘余和分期升級(jí)到肌層浸潤(rùn)性疾病的發(fā)生率仍然很高。在一項(xiàng)3556例T1腫瘤患者中，61%的患者存在腫瘤殘余，15%的患者腫瘤分期被低估，而在1565例T1期電切標(biāo)本含有肌肉的組織亞組中，這一風(fēng)險(xiǎn)分別為58%和11%。但是，不同研究之間存在顯著的異質(zhì)性。

回顧性研究顯示,，對(duì)比在首次電切43-90天后行二次電切，在首次電切后14-42天行二次電切具有更長(zhǎng)的RFS和PFS(證據(jù)水平:3)。基于這些研究，推薦首次電切術(shù)后2-6周行二次電切。

二次電切的結(jié)果(殘留腫瘤和分期偏低)反映了首次電切的質(zhì)量。為了提高首次TURB的質(zhì)量，應(yīng)該記錄并分析二次電切的結(jié)果。

7.2.1.3.2.儀器輔助下膀胱灌注化療

微波熱療

研究發(fā)現(xiàn)使用微波熱療能增強(qiáng)絲裂霉素C治療高危腫瘤患者的療效。在一項(xiàng)RCT中，對(duì)中、高危膀胱癌患者分別進(jìn)行一年的卡介苗灌注治療，以及一年時(shí)間微波熱療輔助的絲裂霉素C灌注治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微波熱療輔助的絲裂霉素C組，在24個(gè)月內(nèi)RFS減少(證據(jù)水平: 1b)。

熱灌注化療

不同的技術(shù)可以提高絲裂霉素C的灌注溫度，但是其療效如何尚無(wú)數(shù)據(jù)說(shuō)明。

電動(dòng)給藥 (EMDA)

對(duì)高危腫瘤患者用EMDA進(jìn)行絲裂霉素C灌注化療，再序貫BCG治療，這種治療模式的療效已經(jīng)通過(guò)一項(xiàng)小樣本RCT研究得到了證實(shí)。然而，最終的結(jié)論需要進(jìn)一步確認(rèn)。

新推薦匯總

5.9-非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要評(píng)估的證據(jù)和指南摘要