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10月5日，在德國(guó)柏林召開(kāi)的第54屆歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)年會(huì) (EASD)上，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)/EASD正式發(fā)布“2018年2型糖尿病高血糖管理共識(shí)”[1](簡(jiǎn)稱新共識(shí))。針對(duì)成人2型糖尿?。═2DM）的血糖管理，新共識(shí)提出17條基于最新循證證據(jù)的推薦，其中關(guān)于降糖藥物治療的推薦是最濃墨重彩的一筆，亮點(diǎn)頻頻，可謂引領(lǐng)T2DM血糖管理的大變革?，F(xiàn)擷取部分進(jìn)行解讀，以期為國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生帶來(lái)啟示！ 來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
在管理多重心血管(CV)危險(xiǎn)因素和治療以患者為中心的背景下，成人T2DM患者的血糖管理應(yīng)以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。為此，新共識(shí)提出“決策循環(huán)”的總原則，其內(nèi)容包括： · 評(píng)估患者的關(guān)鍵特征(生活方式、并發(fā)癥、血糖等)； · 考慮影響治療選擇的因素(個(gè)體化的血糖目標(biāo)、對(duì)體重的影響、低血糖等)； · 與患者共同制訂決策； · 執(zhí)行治療決策，觀察療效及相關(guān)情況(血糖、血壓、血脂等)； · 回顧治療決策等。
新共識(shí)強(qiáng)調(diào)，降糖藥物治療應(yīng)在此原則基礎(chǔ)上進(jìn)行。此外，與其他國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南或共識(shí)不同，新共識(shí)建議根據(jù)患者的合并疾病、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、治療花費(fèi)、是否啟動(dòng)注射治療等情況選擇降糖藥物。
盤點(diǎn)6大更新亮點(diǎn)，這些變化你一定要知道！
推薦：對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的T2DM患者，推薦證實(shí)具有CV獲益的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)或鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同蛋白2抑制劑(SGLT2i)作為血糖管理的一部分。
解讀：良好的血糖控制帶來(lái)微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的持久下降，但對(duì)大血管并發(fā)癥的影響尚不確定。對(duì)于T2DM合并ASCVD患者，除了對(duì)CV危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行綜合管理，在選擇降糖藥物時(shí)，還應(yīng)特別注意藥物的心血管安全性。 LEADER研究[2]顯示，GLP-1RA利拉魯肽與安慰劑相比可使CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中復(fù)合終點(diǎn)(3P-MACE)風(fēng)險(xiǎn)降低13％(Ｐ＜0.01)，CV死亡風(fēng)險(xiǎn)降低22％(Ｐ＝0.007)，且不增加心力衰竭(HF)住院風(fēng)險(xiǎn)；SGLT2i恩格列凈的心血管結(jié)局試驗(yàn)(CVOT)也證明其顯著降低3P- MACE風(fēng)險(xiǎn)及CV死亡風(fēng)險(xiǎn)。
目前，利拉魯肽和恩格列凈均獲得了美國(guó)食品監(jiān)督管理局(FDA)降低CV事件的適應(yīng)證。值得注意的是，尚無(wú)證據(jù)表明GLP-1RA或SGLT2i的CV獲益具有類效應(yīng)。對(duì)于GLP-1RA來(lái)說(shuō)，利拉魯肽的CV獲益證據(jù)最強(qiáng)。 推薦：對(duì)于合并ASCVD的T2DM患者，如同時(shí)合并HF或需對(duì)HF引起注意時(shí)，推薦SGLT2i治療。
解讀：EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究表明，恩格列凈與卡格列凈可顯著降低患者HF住院風(fēng)險(xiǎn)。在SGLT2i不耐受或存在禁忌證時(shí)，可選擇不增加HF住院風(fēng)險(xiǎn)且具有CV獲益的利拉魯肽等GLP-1RA。HF時(shí)不建議選擇噻唑烷二酮類(TZD)等藥物。 推薦：無(wú)論是否合并CVD，合并慢性腎臟病(CKD)的T2DM患者需考慮使用SGLT2i延緩CKD進(jìn)展，如不能使用，可選擇GLP-1RA延緩CKD進(jìn)展。 解讀： 合并CKD的T2DM患者具有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。LEADER研究中，利拉魯肽顯著降低T2DM患者腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)（新發(fā)大量蛋白尿、血清肌酐倍增、終末期腎病或腎病導(dǎo)致的死亡）風(fēng)險(xiǎn)22%（P=0.003），其中，顯著降低新發(fā)大量蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)26%；SUSTAIN 6研究中，semaglutide也可降低新發(fā)腎病或腎病惡化風(fēng)險(xiǎn)36%（P=0.005）。在某些SGLT2i的CVOT中，也能看到腎臟結(jié)局的獲益。 總的來(lái)說(shuō)，新共識(shí)推薦T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，在使用或不使用二甲雙胍的基礎(chǔ)上，均可選擇具有心腎保護(hù)作用的GLP-1RA，糖化血紅蛋白(HbA1c)仍未達(dá)標(biāo)可考慮GLP-1RA與SGLT2i聯(lián)用，或聯(lián)用具有心腎安全性的降糖藥物(圖1)。
圖1 合并ASCVD/HF/CKD的T2DM患者降糖治療選擇 推薦：與二甲雙胍聯(lián)用的藥物選擇，需以患者的選擇意愿和臨床特征為基礎(chǔ)，重要的臨床特征包括是否合并ASCVD、HF或CKD，此外還要考慮藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是低血糖和體重增加風(fēng)險(xiǎn)，以及藥物耐受性、治療花費(fèi)。 解讀：新共識(shí)建議，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，T2DM患者使用二甲雙胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高于個(gè)體化目標(biāo)值1.5%)時(shí)，需考慮早期聯(lián)合治療。此時(shí)藥物的選擇除考慮合并疾病外，還要考慮其低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響及治療花費(fèi)。 對(duì)于側(cè)重降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的GLP-1RA、SGLT2i、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）或TZD；需減重或減少體重增加的患者，可以聯(lián)用減重效果好的GLP-1RA和SGLT2i(圖2、3)；如主要考慮治療花費(fèi)，則可選用磺脲類藥物或TZD。上述藥物均有較強(qiáng)的降糖效力，其中長(zhǎng)效類GLP-1RA如利拉魯肽的降糖效力被新共識(shí)描述為“高至很高”。LEAD-2研究[3]表明聯(lián)用二甲雙胍時(shí)利拉魯肽的降糖效力與格列美脲相當(dāng)，但可顯著減重、降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
圖2 需最小化低血糖風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者的降糖治療選擇 圖3 需減少體重增加/減重的T2DM患者的降糖治療選擇 推薦：當(dāng)患者需使用注射藥物治療進(jìn)一步控制血糖時(shí)，建議優(yōu)先選擇GLP-1RA。當(dāng)患者合并嚴(yán)重癥狀性高血糖時(shí)，考慮胰島素治療。 解讀：新共識(shí)建議，如HbA1c＞10.0%或高于目標(biāo)值2%，可考慮聯(lián)合注射治療。在HbA1c＞11.0或伴多飲多尿、體重下降等高血糖癥狀或不適合使用GLP-1RA時(shí)，考慮胰島素治療。大部分情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇GLP-1RA治療。治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)，再聯(lián)合基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素。證據(jù)顯示，GLP-1RA的降糖效力與胰島素(基礎(chǔ)、預(yù)混和基礎(chǔ)-餐時(shí))相當(dāng)甚至更優(yōu)，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低、減重作用好。 推薦：當(dāng)患者使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥而血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合GLP-1RA、SGLT2i及餐時(shí)胰島素。
解讀：對(duì)于T2DM患者，體重增加是使用胰島素治療時(shí)需關(guān)注的不良反應(yīng)。胰島素聯(lián)合GLP-1RA或SGLT2i有效降低HbA1c，減少體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少注射藥物用量。目前胰島素-GLP-1RA的預(yù)混制劑已經(jīng)出現(xiàn)，為患者提供更多的注射便利。
2018ADA/EASD新共識(shí)明確了在T2DM患者的高血糖管理中，制訂降糖治療方案時(shí)應(yīng)以患者為中心，并充分考慮降糖藥物對(duì)心血管及腎臟結(jié)局的影響、對(duì)體重的影響、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和治療花費(fèi)等因素。對(duì)于T2DM患者，存在下述情況時(shí)優(yōu)先推薦利拉魯肽等GLP-1RA：①合并ASCVD；②ASCVD合并HF或CKD，且存在SGLT2i禁忌或不耐受以及eGFR低于恰當(dāng)水平；③不合并ASCVD或CKD，但需考慮減重效果和成本時(shí)；④一般情況下需啟動(dòng)注射治療時(shí)。
由此T2DM血糖管理迎來(lái)巨大變革，GLP-1RA超越了傳統(tǒng)降糖藥物的治療地位，一躍成為僅次于二甲雙胍的降糖新星。
參考文獻(xiàn) 1. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). https:///10.1007/s00125-018-4729-5 2. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016, 375(4): 311-22. 3. M Nauck, A Frid, K Hermansen, et al. Efficacy and Safety Comparison of Liraglutide, Glimepiride, and Placebo, All in Combination With Metformin, in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2009, 32: 84-90.
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來(lái)自： 海之角389 > 《內(nèi)科及心血管知識(shí)》
