卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，在女性的各個年齡段都可以發(fā)病，妊娠期也不例外。隨著產(chǎn)檢超聲的廣泛使用，更多的妊娠期無癥狀卵巢包塊在常規(guī)產(chǎn)檢中被意外發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同文獻(xiàn)報道，妊娠期卵巢包塊的總體發(fā)生率為0.19%～8.80%。孕期卵巢包塊多數(shù)發(fā)生在早孕期，發(fā)生率為21.4%～75.7%，隨著孕周增加，發(fā)生率逐漸下降：中孕期為10.9%～44.4%，晚孕期為4.0%～22.2%，產(chǎn)后為0～7.1%。妊娠期卵巢包塊絕大多數(shù)為生理性或良性囊腫。65%～80%的無癥狀卵巢包塊會自然消退；持續(xù)存在的卵巢包塊中有3.6%～6.8%為惡性，其中大部分為低度惡性潛能（交界性）的上皮性腫瘤或生殖細(xì)胞腫瘤，而這兩種腫瘤通常預(yù)后良好。

對于非妊娠期的卵巢腫瘤，已經(jīng)發(fā)表不同的指南對其診斷和治療進(jìn)行規(guī)范。對于妊娠期卵巢包塊，總體的治療原則與非孕期相同。但是，治療的選擇還需要同時考慮孕婦和胎兒的情況，包括可能的妊娠并發(fā)癥、惡性腫瘤的風(fēng)險、對胎兒健康的影響等等，因而治療的決策變得更加復(fù)雜。對于其治療方案，目前仍存在一些爭議。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，旨在幫助臨床醫(yī)生制定對這種情況的治療決策。

1 臨床表現(xiàn)

妊娠期的卵巢包塊多數(shù)沒有癥狀，只是在常規(guī)產(chǎn)檢超聲檢查時或者剖宮產(chǎn)手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)。既往一項(xiàng)回顧性研究顯示，在有產(chǎn)科指征進(jìn)行的剖宮產(chǎn)中，0.3%的產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)合并卵巢包塊。

很少的一部分患者存在癥狀。最常見的癥狀是疼痛，發(fā)生率在14%～69%不等，少數(shù)患者因?yàn)槟夷[扭轉(zhuǎn)或者破裂而發(fā)生急性腹痛。已有的數(shù)據(jù)顯示，妊娠合并卵巢包塊（不論良性或惡性）患者中，囊腫扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險在1%～22%不等。囊腫扭轉(zhuǎn)的癥狀包括疼痛、惡心或者發(fā)熱等，可以沒有特異性。扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險和多個因素相關(guān)，包括：（1）囊腫大?。褐睆?～8cm的囊腫扭轉(zhuǎn)風(fēng)險較更大或者更小的囊腫明顯增加（22.41% vs.9.48%）。（2）孕周：60%的囊腫扭轉(zhuǎn)發(fā)生在孕10～17周，只有5.9%發(fā)生在20周以后。（3）卵巢過度刺激：73%的囊腫扭轉(zhuǎn)與輔助生殖相關(guān)。

囊腫破裂（0～5%）和導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻（2%～17%）的報道比較少。流產(chǎn)的發(fā)生率為0～6%，早產(chǎn)的風(fēng)險為5.8%～10.4%。

2 診斷評估

孕期卵巢包塊診斷評估的重點(diǎn)包括惡性腫瘤的風(fēng)險、包塊持續(xù)存在的可能性及出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。

2.1    超聲檢查    由于查體及雙合診在孕期受到很大限制，超聲檢查是首選的評估方法。對于非孕期，卵巢惡性腫瘤會表現(xiàn)出一定的超聲特點(diǎn)，包括：腫瘤中存在實(shí)性成分，腫瘤為多房并且直徑大于6 cm伴囊壁增厚，分隔厚度大于2～3 mm，內(nèi)生乳頭或結(jié)節(jié)，多普勒檢查提示血流阻力降低，腹腔游離液體等。這些特點(diǎn)在孕期同樣適用。孕期超聲檢查的局限性在于，隨著子宮增大，尤其是孕20周后，超聲顯示會出現(xiàn)困難。20%的妊娠期卵巢包塊在超聲檢查時無法被發(fā)現(xiàn)。超聲的血流參數(shù)會因?yàn)槿焉锒兴淖?，包括流速增加和妊娠期血管阻力降低，使得良性和惡性腫瘤之間的流量模式存在重疊。超聲估計卵巢腫瘤為惡性的假陽性率可以達(dá)到48%～49％，因而其對于良惡性的鑒別不太準(zhǔn)確。

2.2    磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI）    MRI是孕期卵巢包塊更好的評估方式，尤其是在包塊比較大、超聲評估有困難時。MRI更有助于判斷卵巢包塊的性質(zhì)，同時還可以評價包塊與周圍組織的關(guān)系、來源于哪個組織。在懷疑合并晚期惡性腫瘤時，MRI可以評價腹膜、盆腔及淋巴結(jié)的情況。目前沒有MRI對于母嬰不良反應(yīng)的報道，孕期應(yīng)用MRI是安全的。但是增強(qiáng)MRI中所用的造影劑含釓，在動物實(shí)驗(yàn)中增加子代骨骼畸形的發(fā)生率，孕期使用為C類藥物。

2.3    腫瘤標(biāo)志物    母體腫瘤標(biāo)志物的檢查意義在妊娠期受到限制。非孕期常用的某些卵巢腫瘤標(biāo)志物中存在胎兒抗原［如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP），人絨毛膜促性腺激素（hCG）和CA125］，涉及胎兒的發(fā)育、分化和器官成熟功能，會出現(xiàn)生理性增高并隨孕周波動，當(dāng)存在胎盤或者胎兒異常 （如子癇前期、唐氏綜合征、開放性神經(jīng)管缺陷） 時，這些腫瘤標(biāo)志物也會有所升高。

血清CA125在妊娠早期和產(chǎn)后不久會升高，在孕15周至分娩前，不會因妊娠的影響而顯著升高，因而可以作為上皮性卵巢癌的標(biāo)志物。當(dāng)CA125升高達(dá)到1000～10 000 U/L時，可能（但不總是）提示惡性腫瘤；CA125在75～150 U/L時，可以是由CA125表達(dá)不高的卵巢癌所致，也可能是妊娠引起的升高。

母體血清AFP升高可見于胎兒異?；蛘呱臣?xì)胞腫瘤。并發(fā)胎兒神經(jīng)管缺陷時AFP水平通常低于500 μg/L；相比之下，卵巢生殖細(xì)胞瘤（如內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌和混合型腫瘤）時AFP水平常高于1000 μg/L，特別是單純的內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤），AFP水平可高于10 000 μg/L。CA199在孕期會有輕度的升高，但不超過正常值。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）不受妊娠影響。這2個指標(biāo)可以用在孕期腫瘤標(biāo)志物。

血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH） 在正常妊娠中不會升高，在卵巢無性細(xì)胞瘤患者中會升高，但在某些妊娠并發(fā)癥如子癇前期患者中也會升高 。

人附睪蛋白-4（human epididymis protein 4，HE4）在2009年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于卵巢癌患者的病情監(jiān)測。妊娠期HE4水平較健康非妊娠女性明顯降低，并且在早中晚孕期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示HE4在孕期可能是卵巢癌的可靠指標(biāo)，可以用于孕期卵巢腫瘤的評估。

3 妊娠期卵巢包塊的分類

有限的回顧性研究顯示，妊娠期卵巢包塊中，很大一部分是功能性囊腫，包括濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素化囊腫。其中最常見的為妊娠相關(guān)黃體囊腫，占妊娠期卵巢包塊的13%～17%。黃體出現(xiàn)于排卵后，持續(xù)到孕8～9周，如果在9周后沒有被吸收則形成卵巢囊腫，其中含有血塊。多數(shù)黃體囊腫在孕16周消失。

其余腫瘤按發(fā)生率依次為：良性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、副卵巢囊腫、粘液性囊腺瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫和惡性腫瘤。

妊娠期卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率是1/32 000～1/15 000次妊娠。其中約50%為卵巢上皮性腫瘤，30%為生殖細(xì)胞腫瘤，其余惡性腫瘤則為性索間質(zhì)腫瘤及各種其他類型腫瘤（如肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤）。生殖細(xì)胞腫瘤中，約3/4為無性細(xì)胞瘤；其他為內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤和混合型生殖細(xì)胞瘤。

4 治療策略

對妊娠期卵巢包塊的處理有不同觀點(diǎn)，有些作者主張中孕期積極手術(shù)治療；有些認(rèn)為孕期多數(shù)卵巢包塊會在孕期或者產(chǎn)后自然消失，因而觀察更適宜。

4.1    期待治療    如前所述，多數(shù)妊娠期的卵巢包塊會自行消失，不需要處理。因此，對于早孕期的卵巢包塊，只要評估認(rèn)為其非惡性、出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險不高，就應(yīng)鼓勵進(jìn)行期待治療。對于持續(xù)存在的卵巢包塊，需要再次評估其惡性的風(fēng)險，產(chǎn)后進(jìn)行再次復(fù)查。據(jù)報道，期待治療的并發(fā)癥率少于2%。Bernhard等一項(xiàng)回顧性研究隨訪了422例妊娠期卵巢囊腫的患者，其中76%為小于5 cm的單純囊腫，在其余24%存在大于5 cm的單純囊腫或者其他囊腫的孕婦中，69%的囊腫自然消失。另一項(xiàng)研究中，Condous等評估了3000例孕14周前的孕婦，在182例（6.2%）發(fā)現(xiàn)囊腫的孕婦中，71%的囊腫自然消退。

4.2    手術(shù)治療    孕期卵巢包塊出現(xiàn)以下情況時，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，包括：高度懷疑為惡性卵巢腫瘤，腫瘤直徑大于8 cm，出現(xiàn)急腹癥（如囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂）或者嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥（如腎積水），估計腫瘤會引起產(chǎn)道梗阻等。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇，早孕期手術(shù)明顯增加流產(chǎn)的風(fēng)險；而在23周之后手術(shù)，不良結(jié)局（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）的風(fēng)險也是增加的。因而推薦擇期手術(shù)的時機(jī)在中孕期早期至中期進(jìn)行。這個時間段手術(shù)的理由在于：（1）將藥物引起的致畸風(fēng)險降到最低。（2）早孕期已經(jīng)完成對胚胎異常的自然選擇，不會錯誤的將流產(chǎn)歸因于囊腫手術(shù)。（3）黃體的激素分泌功能由胎盤接替，手術(shù)切除卵巢導(dǎo)致的孕酮降低不會造成妊娠丟失。（4）幾乎各種生理性卵巢囊腫在中孕期都已經(jīng)消失。（5）仍可以有足夠的手術(shù)空間。在中孕早期手術(shù)可以最大程度減少對子宮的影響，降低產(chǎn)科并發(fā)癥。在晚孕期發(fā)現(xiàn)的卵巢包塊，如果評估沒有惡性征象可以選擇在剖宮產(chǎn)（如果有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征）時或者陰道分娩后6周進(jìn)行處理。如果因?yàn)榧备拱Y而行急診手術(shù)，流產(chǎn)或者早產(chǎn)的風(fēng)險將明顯增加。

手術(shù)方式可以是開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于孕期有很多成功的經(jīng)驗(yàn)，例如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)或者卵巢囊腫剔除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢包括住院時間短，術(shù)后疼痛輕等。對腹腔鏡的擔(dān)心是，腹壓增加可能會影響胎盤灌注；母體吸收二氧化碳后會轉(zhuǎn)化成碳酸，引起胎兒酸中毒；孕期增大的子宮可能在進(jìn)氣腹針的時候受損傷。手術(shù)當(dāng)中，應(yīng)對對側(cè)附件進(jìn)行仔細(xì)檢查，確定有無包塊，如果外觀正常，不常規(guī)進(jìn)行活檢。

妊娠期卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率非常低，雖然總體處理原則和非孕期相似，但是治療決策需要同時考慮多種因素，包括診斷時的孕周、臨床分期、病理類型和孕婦的期望值。在婦科腫瘤醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同討論后，給予高度個體化的處理，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方式。保留胎兒時，手術(shù)時機(jī)的選擇有3種方式：（1）等待足月妊娠后，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤細(xì)胞分期術(shù)。（2）繼續(xù)妊娠至胎兒肺成熟后進(jìn)行手術(shù)。（3）進(jìn)行新輔助化療，等待胎兒肺成熟后再進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)中，應(yīng)對可疑惡性的病灶送活檢，如果冰凍確認(rèn)是卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)行全面分期手術(shù)。如果患者希望繼續(xù)妊娠，在權(quán)衡利弊與潛在的母胎風(fēng)險后，進(jìn)行個體化的治療。充分的手術(shù)分期對Ⅰ期卵巢癌患者至關(guān)重要，因?yàn)樵S多Ⅰ期患者僅接受手術(shù)便可得到充分治療。這類患者術(shù)后是否需要輔助化療取決于腫瘤的組織學(xué)類型及手術(shù)病理分期。對卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，根據(jù)組織病理學(xué)就可以進(jìn)行化療，可以不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；如果術(shù)中已明確存在盆腹腔轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)減瘤的范圍應(yīng)個體化，充分權(quán)衡手術(shù)范圍與預(yù)期獲益。初次手術(shù)可以不切除妊娠子宮，因?yàn)榭稍诨熀统晒ν瓿扇焉锖髮?shí)施二次減瘤術(shù)。這種治療策略被認(rèn)為不會對患者的生存期造成不利影響。有限的證據(jù)也表明，低度惡性（或交界性）上皮性腫瘤患者在妊娠完成后進(jìn)行手術(shù)是不會影響疾病分期的。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的預(yù)后較好，5年生存率為72%～90%。與卵巢癌相關(guān)的病死率為4.7%。原因包括大約75%的妊娠期卵巢惡性腫瘤為早期疾病，組織學(xué)類型中生殖細(xì)胞腫瘤占比較高并且患者年輕。

剖宮產(chǎn)術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的卵巢包塊多數(shù)為良性，但是多數(shù)作者仍然推薦進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是直徑大于5 cm的腫瘤，可以進(jìn)行囊腫剔除術(shù)。以免漏診可能存在的卵巢惡性腫瘤及將來再次手術(shù)剔除囊腫的可能性。

4.3    化療    所有化療藥物妊娠期都是C類或者D類藥物，在妊娠期使用有導(dǎo)致不良事件的可能。目前認(rèn)為化療時機(jī)很重要的影響：在妊娠4周內(nèi)，胚胎尚未分化，暴露于細(xì)胞毒性藥物會出現(xiàn)“全或無”的影響：或者妊娠丟失，或者妊娠繼續(xù)無明顯不良反應(yīng)。妊娠5～10周內(nèi)是各器官分化的重要時期，在此期間給予細(xì)胞毒性藥物會增加胎兒畸形風(fēng)險，尤其是抗代謝藥（如氟尿嘧啶和甲氨蝶呤）以及烷化劑（如環(huán)磷酰胺）。中期及晚期妊娠中進(jìn)行化療時，胎兒畸形的風(fēng)險則較低。手術(shù)后，妊娠期卵巢惡性腫瘤的輔助治療原則與非孕期相似，化療方案的選擇參照非孕期。對于上皮性卵巢癌，推薦使用鉑類藥物（聯(lián)合或者不聯(lián)合紫杉醇類藥物），卡鉑的耐受性好于順鉑。有文獻(xiàn)報道孕14周后應(yīng)用紫杉醇+卡鉑的化療是安全的。對于生殖細(xì)胞腫瘤，最常用的化療方案為博來霉素、依托泊苷及順鉑（BEP）。（參考文獻(xiàn)略）