從表證論治胃腸病的認(rèn)識(shí)來源于經(jīng)典

作者簡介：

陳建國  副主任醫(yī)師，仲景國醫(yī)門人，仲景國醫(yī)導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”——胡希恕名家研究室負(fù)責(zé)人，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說專業(yè)委員會(huì)副主任委員、秘書長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)經(jīng)方分會(huì)副會(huì)長，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事。

——編者按

前日撰文《解讀經(jīng)方黃連湯》后，有專家對(duì)其中的一些觀點(diǎn)仍有不解，比如為何把黃連湯方證中的“胃中有邪氣”和“腹中痛”認(rèn)定為表證？其實(shí)，啟發(fā)我從表證論治下利、腹痛的緣起，就是早期對(duì)黃連湯認(rèn)識(shí)的不斷深入。在此，就專門撰文進(jìn)一步說明，或許對(duì)您會(huì)有更多的啟發(fā)。

筆者平素臨床經(jīng)常應(yīng)用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯來治療胃腸疾病，特別是慢性胃炎，只要符合其病機(jī)和方證者，無不應(yīng)手而效。但是，也遇到一個(gè)問題，我們知道，許多慢性胃炎的患者，特別是慢性萎縮性胃炎，除了有胃脘痞滿的癥狀外，有些還有胃脘的疼痛，這時(shí)用三個(gè)瀉心湯治療時(shí)，雖然也會(huì)有效，但是對(duì)于胃脘疼痛這個(gè)癥狀的緩解卻不太明顯。

帶著這個(gè)臨床問題再讀中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在這三個(gè)瀉心湯的所有經(jīng)文中，沒有一條提及可以治療腹痛。雖然北京中醫(yī)藥大學(xué)的聶惠民教授曾經(jīng)發(fā)表文章表示，半夏瀉心湯也是可以治療胃脘疼痛的，但臨床體驗(yàn)，確實(shí)療效一般。

問題出在哪里呢？對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、上嘔中痞下利的胃腸病，伴有胃脘痛的，經(jīng)典當(dāng)中用什么方治療呢？還有什么我們?cè)瓉聿⑽凑J(rèn)知的道理呢？這時(shí)，筆者將目光關(guān)注到與這三個(gè)瀉心湯高度相似的黃連湯上。

黃連湯是由半夏瀉心湯減黃芩、加桂枝，同時(shí)把黃連的用量增加了，把人參的用量從三兩減到二兩，然后在方證中也明確提示，可以治療“腹中痛”、“胃中有邪氣”。從方藥組成看，黃連湯和半夏瀉心湯高度相似，并且可以治療腹痛，這應(yīng)該就是要尋找的那張方。但是，究竟是用增加的桂枝治療腹痛呢？還是用增量的黃連針對(duì)腹痛呢？還不太好理解，日本的吉益東洞在《藥征》中講，黃連可以治療腹痛，唯一的理論依據(jù)是在黃連湯中重用黃連，這個(gè)觀點(diǎn)的依據(jù)是不足的，我并不認(rèn)同。

帶著這樣的疑問，開始更多得針對(duì)伴有胃脘痛的慢性胃炎應(yīng)用黃連湯來治療，療效確實(shí)提升了，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，好像確實(shí)如此。雖然療效提升了，但僅限于知其然的階段，不知其所以然，所以認(rèn)識(shí)并沒有那么深刻。

這個(gè)疑問一直存在了很長的時(shí)間，直到聽到患者復(fù)診時(shí)的一句話，才令我茅塞頓開！下面就是這個(gè)患者的就診經(jīng)過：

患者，女，51歲，2015-5-15初診，萎縮性胃炎，時(shí)有胃脘疼痛，痞滿，噯氣，口服西藥后，痞滿減，但仍有疼痛，初起稍有燒心，口干，大便溏，日2~3行，腸鳴時(shí)作，胃脘惡寒，舌質(zhì)淡，苔薄，脈右寸浮

這是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜的胃炎，癥狀中有胃脘疼痛，當(dāng)時(shí)筆者非常真實(shí)地記錄了脈象，就是“右寸浮”，為何會(huì)是這樣的脈象？當(dāng)時(shí)也是不明就里，但真實(shí)地記錄了。我們繼續(xù)看治療經(jīng)過。

炙甘草15   清半夏15  干姜10  黨參20

黃連6     黃芩10    大棗6枚  白芍20

元胡10   陳皮15  青皮10  

七劑水煎服

2015-6-29，藥后有效，停藥癥狀反復(fù)，大便時(shí)干時(shí)溏，舌脈如前

2015-9-21，仍有疼痛，多汗，胃脘惡寒，遇冷風(fēng)后胃脘不適，多排氣，無噯氣，燒心泛酸不明顯，舌質(zhì)暗，苔薄，脈細(xì)弦（右寸?。?/span>

桂枝10  黃連10  姜半夏10  干姜10

黨參20  炙甘草6 大棗4枚   藿香10

佩蘭10

七劑水煎服

2015-9-28，藥后胃脘疼痛，舌脈如前

桂枝10  黃連10  姜半夏10  干姜10

黨參20  炙甘草10 大棗20   藿香10

佩蘭10

七劑免煎沖服

2015-10-12，藥后胃脘痛已，仍時(shí)有泛酸

2015-10-19，泛酸已，自訴喝點(diǎn)涼風(fēng)就仍會(huì)出現(xiàn)胃脘疼痛，白帶多，細(xì)菌霉菌性陰道炎，舌脈如前

桂枝15  黃連5  姜半夏10  干姜15

黨參20  炙甘草10 大棗20  當(dāng)歸10

赤小豆20  黃芪30  蒼術(shù)10 茯苓10

附子10   蛇床子10

七劑免煎沖服

2015-10-26，諸癥減，脘痛已。

首診我據(jù)證開了一個(gè)甘草瀉心湯，由于知道這個(gè)方子對(duì)胃脘疼痛的療效一般，所以加了芍藥、元胡等，結(jié)果確實(shí)和預(yù)料的一樣，療效一般。到了2015-9-21復(fù)診時(shí)，患者主訴仍舊為胃脘疼痛，這時(shí)就改方為黃連湯，根據(jù)患者提示的“胃脘惡寒，遇冷風(fēng)后胃脘不適”，加了藿香、佩蘭。守方治療兩周后，這種頑固的萎縮性胃炎的胃脘疼痛癥狀就基本消失了。

黃連湯對(duì)胃脘疼痛有效，這不足為奇，原文即有提示。為什么要我們“讀經(jīng)典、做臨床”呢？為什么要“學(xué)古中醫(yī)、做真中醫(yī)”呢？因?yàn)槲覀円蜃詈玫睦蠋煂W(xué)習(xí)，最好的老師就是中醫(yī)經(jīng)典中的古代前賢們，還有我們的患者。

患者啟發(fā)我的一句話，就是2015-10-19復(fù)診時(shí)，這時(shí)雖然胃脘疼痛已經(jīng)基本消失了，但是她說“喝點(diǎn)涼風(fēng)就仍會(huì)出現(xiàn)胃脘疼痛”，這是我記錄的很樸素真實(shí)的原話。我們注意，既然是“喝”還是“涼風(fēng)”，那么這個(gè)胃脘疼痛不就是表證嗎？不就是應(yīng)該用辛溫的桂枝來治療嗎？再結(jié)合初診時(shí)我記錄的“脈右寸浮”，這不是已經(jīng)提示我們，這種胃脘疼痛應(yīng)該用解表的方法、用風(fēng)藥來治療嗎？！因此，黃連湯證當(dāng)中的“胃中有邪氣”，不就是一般理解的“風(fēng)邪”嗎？其中的“腹中痛”不就是表證嗎？！

那么，根據(jù)這個(gè)推斷，既然伴有胃脘疼痛的胃炎，其中的胃脘疼痛是由表證引起的，那么患者的表證除了表現(xiàn)為胃脘疼痛外，應(yīng)該還會(huì)有其他的臨床表現(xiàn)依據(jù)吧？帶著這個(gè)疑問，我以“胃炎”為查找主題詞，搜索我自己真實(shí)記錄的醫(yī)案，我把一段時(shí)間是萎縮性胃炎的或伴有胃脘疼痛胃炎的簡單病歷資料，全部收錄了進(jìn)來，部分結(jié)果如下：

朱某，女，57歲，2012-10-8，背痛，雙足底痛，夜尿2次，耳鳴，無頭暈，眠可，雙手指關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，萎縮性胃炎病史，大便日一行，口苦，下肢冷，舌質(zhì)淡，齒痕，苔薄，脈細(xì)弦

侯某，男，38歲，2012-10-27，膽汁反流性胃炎，燒心5年余，消瘦，納可，心下偏右側(cè)時(shí)有疼痛，而檢查肝膽未見異常，既往曾有過敏性鼻炎病史，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)，口苦，小便黃，食納一般，大便時(shí)干時(shí)溏，無惡心，食辣后出現(xiàn)呃逆，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)

王某，女，68歲，2012-10-30，東城區(qū)，“胃病”數(shù)十年病史，初起噯氣，生氣后噯氣明顯，十余年前作胃鏡檢查示淺表性胃炎，偶爾有胃脘疼痛，大便時(shí)有干燥，2006年出現(xiàn)身黃，2008年去協(xié)和醫(yī)院檢查，當(dāng)時(shí)晨起惡心，泛酸，診斷為淺表性胃炎、輕度腸化，近10年口苦而大便干，2010年覺胃脘脹滿不適而大便干明顯，2010年中度萎縮性胃炎，中度腸化，血壓高，進(jìn)食后，即不消化的感覺，大便干如栗，時(shí)有口苦、口臭，惡寒，惡風(fēng)，眠可，化膿性中耳炎，痔瘡時(shí)作而時(shí)有便血，頭暈時(shí)作，胃脘時(shí)痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦

呂某，女，58歲，2013-1-28，天通苑，胃脘不適，燒心，時(shí)有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片，曾經(jīng)住院治療，診斷為慢性淺表性胃炎，晨起瞼腫，時(shí)有腰痛，大便可，2-5日一行，無便干，納可，惡食冷涼，咽癢，時(shí)有咽痛，時(shí)有惡心，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)

我們逐一看一下：第一個(gè)患者是萎縮性胃炎，一定有胃痛的癥狀，卻同時(shí)伴有背痛、手指關(guān)節(jié)痛，這是不是同樣為表證的依據(jù)呢？那么這個(gè)胃痛是不是也可以從表證論治呢？后續(xù)的無一例外都是這樣。第二個(gè)是胃痛伴有過敏性鼻炎，第三個(gè)是胃痛伴有惡寒、惡風(fēng)，第四個(gè)是胃痛伴有咽癢、晨起瞼腫、腰痛。

根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，我們可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：第一、黃連湯證中的“胃中有邪氣”、“腹中痛”，就是表證，這種疼痛就是由表證引起的。第二、表證可以引起胃腸道癥狀，而這個(gè)表證往往還會(huì)有其他的臨床癥狀依據(jù)。

關(guān)于這樣的認(rèn)識(shí)，是否只是我們自己的臆想，在仲景書中有沒有其他依據(jù)呢？其實(shí)仍有大量的依據(jù)，我們僅列舉如下三條原文作為補(bǔ)充說明：

163、太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

此條提示，這種心下痞硬就是“外證未除”和“表里不解”。

164、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

此條也提示，這里心下痞不解的原因就有“表未解”。

還有一個(gè)更加直接的依據(jù)，在《解讀經(jīng)方黃連湯》一文中已經(jīng)提及，就是《傷寒論》第96條小柴胡湯的加減法當(dāng)中講“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；”，我們需要注意，此處由于是“外有微熱”且“溫覆微汗愈”，所以是表證無疑，仲景在這里是去人參而加桂枝。黃連湯由半夏瀉心湯化裁而來，是減人參而加桂枝，那么治療的“胃中有邪氣”當(dāng)然也是表證無疑。

胃腸道癥狀是多種多樣的，既然表證可以引起胃脘疼痛，是否可以引起其他的胃腸癥狀呢？其他胃腸道癥狀是否有用疏風(fēng)解表的方法治療的機(jī)會(huì)呢？我們結(jié)合臨床對(duì)中醫(yī)經(jīng)典進(jìn)行深度體會(huì)，舉一反三、觸類旁通，結(jié)果就會(huì)別有洞天！

金元時(shí)代的中醫(yī)大家李東垣，以擅長治療脾胃病而聞名，其著作《脾胃論》被歷代名家推崇，他的學(xué)術(shù)當(dāng)中，特別擅長用風(fēng)藥，有人做過統(tǒng)計(jì)如下：

我們?cè)僖云渲鳌镀⑽刚摗分杏涊d的第一張方升陽益胃湯：

脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，瀝淅惡寒，慘慘不樂，面色惡 而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯。

升陽益胃湯

黃芪（二兩） 半夏（湯洗，此一味脈澀者宜用） 人參（去蘆） 甘草（炙，以上各一兩） 防風(fēng) （以其秋旺，故以辛溫瀉之） 白芍藥 羌活 獨(dú)活（以上各五錢） 橘皮（連瓤，四錢） 茯苓（小 便利、不渴者勿用） 澤瀉（不淋勿用） 柴胡 白術(shù)（以上各三錢） 黃連（二錢）

在方證當(dāng)中，李東垣真實(shí)客觀的記載了“兼見肺病，瀝淅惡寒”，并且在方中使用了防風(fēng)等風(fēng)藥，李東垣的個(gè)人認(rèn)識(shí)是“風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁”，這時(shí)我們以中醫(yī)經(jīng)典思維的啟發(fā)，就會(huì)明白其中的道理，正所謂殊途同歸。也可見許多胃腸疾病都有用風(fēng)藥的機(jī)會(huì)，許多胃腸道癥狀都有從表證論治的可能。

基于以上的認(rèn)識(shí)，我們?cè)倏床芊f甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，有用解表藥桂枝湯治療下利的數(shù)個(gè)醫(yī)案，現(xiàn)附一則供參考。

謝先生三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十?dāng)?shù)度行，腹痛而后重，小便短赤，獨(dú)其脈不沈而浮。大論曰：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。本證似之。

川桂枝錢半 大白芍錢半 炙甘草錢半 生姜二片 紅棗四枚 六神曲三錢 谷麥芽炒各三錢 赤茯苓三錢

【按】謝君先是應(yīng)友人宴，享西餐，冰淋汽水，暢飲鼓腹。及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之，雖三伏之天，不避桂枝。

服后果表解利稀，調(diào)理而瘥。

這是曹穎甫先生的門人用從表證論治下利，用桂枝湯取效的病例。

另外，我們看朱丹溪治療腹痛、腹瀉的痛瀉要方，也是用了防風(fēng)這樣的風(fēng)藥。其實(shí)，豈止古人，我們今人用藿香正氣散的成藥治療“胃腸型感冒”，也是這個(gè)道理。

據(jù)此，我們就明確了中醫(yī)經(jīng)典思維中用風(fēng)藥、解表藥治療胃腸疾病的病機(jī)和思路。那么，這樣的啟示這對(duì)我們的臨床有什么具體意義呢？其實(shí)，我們所有的學(xué)習(xí)和對(duì)經(jīng)典的體會(huì)，一定要最終指向臨床，否則就容易偏離方向、忘了初心。

僅僅是這樣一個(gè)小小的認(rèn)識(shí)，就對(duì)筆者臨床療效的提升提供了不小的幫助。對(duì)于許多慢性胃炎的病人，伴有胃脘痛者，結(jié)合脈證，我多加入風(fēng)藥，比如桂枝、防風(fēng)等，皆取得速效。另外，我對(duì)于一些慢性腹瀉的患者，經(jīng)常用桂枝湯合痛瀉藥方治療，無不應(yīng)手而效。這樣的病例很多，今年就有一位患者由于多年腹瀉，專門從國外趕來求治，就是用桂枝湯合痛瀉要方原方5劑而愈。

需要明確的是，并非所有胃腸道疾病都可以從表證論治的，必須有客觀的依據(jù)才能百試百效，我們不能把學(xué)到的知識(shí)刻板的照搬。那么依據(jù)臨床實(shí)際，究竟有哪些客觀依據(jù)呢？

第一、這樣的病人往往有慢性鼻炎、慢性咽炎或肢體疼痛等宿疾，并且是遇冷遇風(fēng)加重。

第二、脈象往往表現(xiàn)為脈浮或寸脈浮。

第三、胃腸道癥狀遇冷、遇風(fēng)加重。臨床經(jīng)常會(huì)見到這樣的病人，就是腹部特別惡寒、惡風(fēng)，即使是炎炎夏日，睡覺時(shí)也必須用被子蓋好腹部，否則就會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉或者腹脹。

臨床當(dāng)中，我們經(jīng)常見到腹部惡寒明顯的患者，我就見過一位患者在大夏天都用一個(gè)大被子圍在腹部來看病，只要稍微不注意就會(huì)出現(xiàn)明顯的腹痛，然后就是腹瀉。我們也經(jīng)常見到許多患者對(duì)冷涼的耐受能力很差，稍微經(jīng)過放置的開水，喝了就會(huì)出現(xiàn)腹瀉，有的人多年都只能吃煮過的水果，直接吃任何一口未經(jīng)加熱的水果都會(huì)立即出現(xiàn)腹痛、腹瀉。諸多的這種情況，可以理解為胃腸道對(duì)冷涼接觸的應(yīng)激反應(yīng)。按照我們中醫(yī)“寒者熱之”的治療原則，這些患者許多用甘溫的藥物治療是效果不理想的，應(yīng)該用辛溫的藥物或者叫風(fēng)藥療效才更好，這都是基于對(duì)表證的胃腸道癥狀的理解和認(rèn)識(shí)。

表證既可以見于體表的肌膚、肢體、頭部等部位，也可以見于胃腸道，這究竟是什么原因呢？還有哪些部位也容易出現(xiàn)表證呢？所有部位的表證都可以用風(fēng)藥治療嗎？

這樣的一個(gè)研究結(jié)果也許能幫助我們加深理解：

中醫(yī)的“表”不僅是肌膚，而腠理之所在也不僅為肌膚，廣義的“表”應(yīng)該包含機(jī)體與自然界相通構(gòu)成直接聯(lián)系的所有組織，如肌膚、呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等，這些部位都有“腠理”的存在。[王鳳儀，趙黨生，王小榮，等.表證及病位之我見[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（1）：28-29]

從以上觀點(diǎn)看，表證可以見于有“腠理”的地方，見于機(jī)體和自然界想通的組織，這些組織除了我們平時(shí)比較了解的肌膚、呼吸道以外，還有消化道和泌尿系統(tǒng)。根據(jù)我的臨床觀察，這個(gè)觀點(diǎn)完全正確！

在此，一些中醫(yī)同道會(huì)認(rèn)為，現(xiàn)代的科技手段如此發(fā)達(dá)，并且有這么多人學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典、研究中醫(yī)經(jīng)典，中醫(yī)一定是得到很好的發(fā)展了，我們的一些認(rèn)識(shí)或一定超過了古人！其實(shí)，我們的一點(diǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)或所謂的突破，只要我們反復(fù)體會(huì)中醫(yī)經(jīng)典，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些問題古人早就思考過，并且早就高效地應(yīng)用了！可以說，目前我們對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)和了解，基本上還只是冰山一角而已！樂觀地說，中醫(yī)的真正發(fā)展，應(yīng)該需要百年、數(shù)百年甚至更久，目前狀況的中醫(yī)發(fā)展，就是傳承！傳承是發(fā)展中醫(yī)的首要任務(wù)，也可以說是發(fā)展的全部內(nèi)容。

上面已經(jīng)提示，表證可以見于泌尿系統(tǒng)癥狀，泌尿系統(tǒng)疾病可以從表證論治，甚至表證可以通過利小便的方法來治療，這些古人早就認(rèn)識(shí)到了，并且有成熟的經(jīng)驗(yàn)、成形的方劑，是不是覺得不可思議？！

古人通過利小便的方法治療表證，有代表性的一張方，就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，下一期就和大家來一起學(xué)習(xí)這張不可思議的高效經(jīng)方，原創(chuàng)繼續(xù)，敬請(qǐng)期待！

后續(xù)筆者將與您一起解讀和學(xué)習(xí)所有常見的高效經(jīng)方的方證，您的轉(zhuǎn)發(fā)分享就是對(duì)原創(chuàng)的最大支持！