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近日，美國心臟學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合發(fā)布了《2018ACC/AHA/HRS 心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評估和管理指南》，新指南就相關(guān)定義、臨床表現(xiàn)、臨床評估以及如何管理等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，全文同步發(fā)表在 JACC、Circulation 和 Heart Rhythm 三大雜志，本文為指南重要內(nèi)容概要。 定義和分類 1. 竇房結(jié)功能障礙 竇性心動(dòng)過緩：竇性心率＜50 次/分 竇性停搏：時(shí)間＞3s 2. 房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯：房室 1：1 傳導(dǎo)，PR 間期＞200ms 二度房室傳導(dǎo)阻滯：分為二度 I 型、二度 II 型、2：1 房室傳導(dǎo)阻滯和高度房室傳導(dǎo)阻滯（≥ 2 個(gè)連續(xù) P 波未下傳） 三度房室傳導(dǎo)阻滯：無房室傳導(dǎo)依據(jù) 迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯：副交感神經(jīng)興奮介導(dǎo)的任何類型的房室傳導(dǎo)阻滯 房室結(jié)下傳導(dǎo)阻滯：臨床或電生理證據(jù)支持傳導(dǎo)阻滯位于房室結(jié)以下
3. 傳導(dǎo)組織疾病 分為右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（QRS 時(shí)限＞110ms 但無左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)）、左前分支傳導(dǎo)阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯 臨床表現(xiàn) 指南中涉及的癥狀性心動(dòng)過緩定義為緩慢性心律失常直接導(dǎo)致暈厥、先兆暈厥、短暫性頭暈或頭重腳輕、心衰癥狀以及意識模糊狀態(tài)等臨床表現(xiàn)。 心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙評估 針對疑似心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查（I C-EO） 針對疑似心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙的患者，推薦 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄節(jié)律、心率和傳導(dǎo)障礙，篩查結(jié)構(gòu)性心臟病或系統(tǒng)性疾病（I B-NR） 疑似心臟變時(shí)功能不全的患者，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于明確診斷并指導(dǎo)預(yù)后（IIa B-NR） 對于記錄到或疑似心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙的患者，心電監(jiān)護(hù)有助于記錄心率或傳導(dǎo)異常與臨床癥狀之間的關(guān)系（I B-NR） 對于伴或不伴明顯結(jié)構(gòu)性心臟病或冠脈疾病的新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（I B-NR） 除了新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯以外的心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙患者，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖排查結(jié)構(gòu)性心臟病是合理的（IIa B-NR） 心動(dòng)過緩或束支傳導(dǎo)阻滯患者，若一般檢查無法確定是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病，可行經(jīng)食道心臟超聲、CT、心臟磁共振或核素檢查等進(jìn)一步明確（IIa C-LD） 不推薦無癥狀性竇性心動(dòng)過緩或一度房室傳導(dǎo)阻滯以及無結(jié)構(gòu)性心臟病臨床依據(jù)的患者行心臟影像學(xué)檢查（III B-NR） 心動(dòng)過緩患者通過實(shí)驗(yàn)室檢查（例如甲狀腺功能、血鉀、pH 等）明確潛在病因是合理的（IIa C-LD） 對于睡眠期間出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙的患者，推薦篩查是否存在睡眠呼吸暫停綜合征（I B-NR） 對于睡眠相關(guān)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙并記錄到阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，推薦治療睡眠呼吸暫停（例如持續(xù)性正壓末通氣和減重）（I B-NR） 對于頻繁出現(xiàn)疑似心動(dòng)過緩相關(guān)臨床癥狀的患者（30 天以上），若非侵入性檢查無法明確，植入心臟監(jiān)護(hù)設(shè)備是合理的（IIa C-LD） 對于臨床癥狀可能與心動(dòng)過緩相關(guān)的患者，若非侵入性檢查無法明確，或可考慮電生理檢查確診或闡明心動(dòng)過緩機(jī)制（IIb C-LD）
心動(dòng)過緩管理 1. 竇房結(jié)功能障礙相關(guān)性心動(dòng)過緩 推薦癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者評估和治療可逆性因素（I C-EO） 對于因竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可使用阿托品加快竇性心率（IIa C-LD） 對于因竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且冠脈缺血可能性低的患者，可考慮使用異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素增加心率并改善癥狀（IIb C-LD） 心臟移植患者無自主神經(jīng)支配依據(jù)的情況下不能使用阿托品治療竇性心動(dòng)過緩（III C-LD） 因鈣離子拮抗劑過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，靜注鈣劑可增加心率并改善癥狀（IIa C-LD） 因β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，胰高血糖素可增加心率并改善癥狀（IIa C-LD） 因β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，大劑量胰島素可增加心率并改善癥狀（IIa C-LD） 因地高辛中毒導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，地高辛抗體 Fab 片段可增加心率并改善癥狀（IIa C-LD） 因地高辛中毒導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，不推薦透析去除地高辛（III C-LD） 心臟移植術(shù)后患者，氨茶堿或茶堿或可增加竇房結(jié)功能障礙性心動(dòng)過緩（IIa C-LD） 藥物治療無效的持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性竇房結(jié)功能障礙患者，臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏治療可加快心率并改善癥狀（IIa C-LD） 竇房結(jié)功能障礙伴嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏或永久起搏器植入之前可考慮臨時(shí)經(jīng)皮起搏加f快心率并改善癥狀（IIb C-LD） 癥狀輕微或偶發(fā)且無血流動(dòng)力學(xué)障礙的竇房結(jié)功能障礙患者，不應(yīng)行臨時(shí)經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏（III C-LD） 繼發(fā)于病理性副交感神經(jīng)興奮的無癥狀性竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏患者，不應(yīng)植入永久起搏器（III C-LD） 睡眠相關(guān)性竇性心動(dòng)過緩或睡眠中出現(xiàn)短暫性竇性停搏的患者，除非有其它適應(yīng)證，否則不應(yīng)植入永久起搏器（III C-LD） 無癥狀性竇房結(jié)功能障礙或癥狀與心動(dòng)過緩或心臟變時(shí)功能不全無關(guān)的患者，不應(yīng)植入永久起搏器（III C-LD） 對于臨床癥狀直接由竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致的患者，推薦行永久起搏植入術(shù)加快心率和改善癥狀（I C-LD） 對于按照指南管理和治療方案導(dǎo)致的癥狀性竇性心動(dòng)過緩，并且無可替代方案且臨床上需要繼續(xù)原方案治療的患者，推薦植入永久起搏器加快心率和改善癥狀（I C-EO） 快慢綜合征并因心動(dòng)過緩導(dǎo)致臨床癥狀的患者，植入永久起搏器加快心率并減少低灌注癥狀是合理的（IIa C-EO） 對于癥狀性變時(shí)功能不全患者，植入頻率適應(yīng)性永久起搏器是合理的（IIa C-EO） 癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者推薦心房起搏優(yōu)于心室起搏（I B-R） 癥狀性竇房結(jié)功能障礙且房室傳導(dǎo)功能正常的患者，推薦雙腔或單腔起搏（I B-R）
2. 房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)性心動(dòng)過緩 暫時(shí)性或可逆性原因?qū)е碌姆渴覀鲗?dǎo)阻滯，例如萊姆心肌炎或藥物中毒等，在決定永久起搏之前應(yīng)進(jìn)行藥物和支持治療，必要時(shí)植入臨時(shí)起搏器（I B-NR） 癥狀性二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯且必須長期服用固定劑量抗心律失常藥物或β受體阻滯的患者，植入永久起搏器是合理的（IIa BN-R） 心臟結(jié)節(jié)病相關(guān)的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，植入永久起搏器，必要時(shí)植入帶除顫功能的起搏器是合理的（IIa BN-R） 甲狀腺功能障礙相關(guān)性二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯但無臨床黏液性水腫的患者，可考慮植入永久起搏器（IIb C-LD） 急性下壁心肌梗死導(dǎo)致的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，并出現(xiàn)心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，可考慮靜注氨茶堿加快房室傳導(dǎo)，加快心室率并改善癥狀（IIb C-LD） 因二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，且藥物治療無效的患者，臨時(shí)起搏是合理的（IIa B-NR） 因二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，且抗心動(dòng)過緩藥物治療無效的患者，臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏或永久起搏器植入之前可考慮臨時(shí)經(jīng)皮起搏器（IIb B-R） 對于一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)水平 2：1 房室傳導(dǎo)阻滯，且癥狀與房室傳導(dǎo)阻滯不相符的患者，不推薦植入永久起搏器（III C-LD） 無癥狀性一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)水平 2：1 房室傳導(dǎo)阻滯患者，不推薦植入永久起搏器（III C-LD） 繼發(fā)于明確可逆性因素的癥狀性房室傳導(dǎo)阻滯，但治療潛在病因后房室傳導(dǎo)阻滯仍存在的患者，推薦植入永久起搏器（I C-LD） 因明確可逆且不再復(fù)發(fā)因素導(dǎo)致的急性房室傳導(dǎo)阻滯，治療潛在病因后房室傳導(dǎo)阻滯完全恢復(fù)的患者，不推薦植入永久起搏器（III C-LD） 非癥狀性迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)植入永久起搏器（III C-LD） 由非可逆性或生理性因素造成的獲得性二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，無論有無癥狀均推薦植入永久起搏器（I B-NR） 永久性房顫和癥狀性心動(dòng)過緩患者推薦植入永久起搏器（I C-LD） 對于按照指南管理和治療方案導(dǎo)致的癥狀性房室傳導(dǎo)障礙，并且無可替代方案且臨床上需要繼續(xù)原方案治療的患者，推薦植入永久起搏器（I C-LD） 因心臟結(jié)節(jié)病或淀粉樣變等滲透性心肌病導(dǎo)致的二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，植入永久起搏器是合理的（IIa B-NR） 明確因一度房室傳導(dǎo)阻滯或二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致臨床癥狀的患者，植入永久起搏器是合理的（IIa C-LD） 需要植入永久起搏器的竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦雙腔起搏器優(yōu)于單腔（I A） 無轉(zhuǎn)律計(jì)劃的永久性或持續(xù)性房顫患者，不應(yīng)設(shè)置心房起搏（III C-LD）
3. 特殊人群管理 非心臟手術(shù)術(shù)中或圍手術(shù)期心動(dòng)過緩高?；颊?，植入經(jīng)皮起搏電極是合理的（IIa B-NR） 冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性且無法糾正的新發(fā)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦出院前植入永久起搏器（I B-NR） 房顫外科手術(shù)患者，推薦常規(guī)臨時(shí)心外膜起搏（I B-NR） 房顫外科術(shù)后出現(xiàn)癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性且無法糾正的新發(fā)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦出院前植入永久起搏器（I B-NR） 主動(dòng)脈瓣置換或修復(fù)術(shù)中推薦常規(guī)臨時(shí)心外膜起搏（I C-LD） 二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)后出現(xiàn)癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性且無法糾正的新發(fā)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦出院前植入永久起搏器（I B-NR） 三尖瓣手術(shù)術(shù)中推薦常規(guī)臨時(shí)性心外膜起搏（I C-LD） 三尖瓣手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性且無法糾正的新發(fā)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦出院前植入永久起搏器（I B-NR） 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性且無法糾正的新發(fā)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦出院前植入永久起搏器（I B-NR） 肥厚型心肌病室間隔酒精消融或外科部分切除術(shù)后出現(xiàn)二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者推薦出院前植入永久起搏器（I B-NR） 藥物治療無效或顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的急性心肌梗死后心動(dòng)過緩，推薦臨時(shí)起搏（I B-NR） 急性心梗后出現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)等待一定時(shí)間后在決定是否植入永久起搏器（I B-NR） 急性心梗后出現(xiàn)癥狀性或明顯影響血流動(dòng)力學(xué)的竇性心動(dòng)過緩或房室結(jié)水平房室傳導(dǎo)阻滯，使用阿托品是合理的（IIa B-NR） 急性心梗伴短暫可逆性房室傳導(dǎo)阻滯不推薦植入永久起搏器（III B-NR） 急性心梗伴新發(fā)束支阻滯但無二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，不推薦植入永久起搏器（III B-NR）
十大要點(diǎn)總結(jié) 1. 竇房結(jié)功能障礙常與年齡依賴的進(jìn)行性竇房結(jié)組織和周圍心房心肌纖維化導(dǎo)致竇房結(jié)和心房沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常相關(guān)，并因此導(dǎo)致各種心動(dòng)過緩或暫停相關(guān)綜合征。 2. 睡眠呼吸障礙和夜間心動(dòng)過緩相對常見，治療睡眠呼吸暫停不僅能降低心律失常的頻率，還可能帶來心血管獲益。對于存在夜間心動(dòng)過緩的患者，應(yīng)考慮篩查睡眠呼吸暫停。夜間心動(dòng)過緩本身并非永久起搏的指征。 3. 心電圖上有左束支傳導(dǎo)阻滯顯著增加了潛在結(jié)構(gòu)性心臟病和診斷左心室收縮功能障礙的可能性。超聲心動(dòng)圖是結(jié)構(gòu)性心臟病，包括左室收縮功能障礙最合適的初始篩查方法。 4. 對于竇房結(jié)功能障礙，沒有建議行永久性起搏的最小心率或停搏時(shí)間。在決定是否需要永久性起搏之前，確定癥狀與心動(dòng)過緩之間的相關(guān)性非常重要。 5. 對于獲得性二度 II 型房室阻滯、高度房室阻滯或三度房室阻滯且不是由可逆或生理原因引起的患者，無論有無癥狀均建議植入永久起搏器。所有其他類型的房室阻滯，在無進(jìn)行性房室傳導(dǎo)異常相關(guān)疾病的情況下，通常只有在出現(xiàn)房室阻滯相關(guān)癥狀時(shí)才應(yīng)考慮植入永久起搏器。 6. 左室射血分?jǐn)?shù) 36%～50% 的房室傳導(dǎo)阻滯患者，如果有永久起搏的指征同時(shí)預(yù)計(jì)超過 40% 的時(shí)間需要心室起搏，生理性心室起搏（例如心臟再同步化治療、希氏束起搏）在防止心衰方面優(yōu)于右心室起搏。 7. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后傳導(dǎo)系統(tǒng)異常很常見，因此本指南中提出了術(shù)后監(jiān)測和起搏器植入的建議。 8. 對于有心臟起搏器植入指征的心動(dòng)過緩患者，本指南認(rèn)可并強(qiáng)調(diào)共同決策和以患者為中心的管理。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)和患者的治療目標(biāo)及偏好制定治療決策。 9. 根據(jù)共同決策和知情同意/拒絕原則，具有決策能力的患者或其法定代理人有權(quán)拒絕或要求撤除起搏器治療，甚至是起搏器依賴的患者，這應(yīng)該被視為姑息性的臨終關(guān)懷，而不是醫(yī)生協(xié)助的死亡。 10. 由于新的起搏技術(shù)（例如希氏束起搏、經(jīng)導(dǎo)管無線起搏系統(tǒng)）已用于臨床，我們需要進(jìn)一步研究來確定從這些技術(shù)中獲益最大的患者群體。 ?? ?? ?? 95%的人會繼續(xù)閱讀：
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編輯：建波 楊源
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