患者女，28歲，主因「發(fā)熱5天，咳嗽、咳痰伴呼吸困難1天」于2017年8月29日入院。患者發(fā)病6天前洗澡后吹空調(diào)，次日上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴肌肉酸痛，無鼻塞、流涕、咽痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛等癥狀，自服「泰諾」2片，體溫可降至37.5℃左右；3天前體溫達(dá)40.5℃，伴肌肉酸痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，就診于某區(qū)縣醫(yī)院，查血WBC 6.85*10^9/L，N% 78.2%，L% 16.1%；甲型流感病毒抗原檢測陰性；

胸部CT提示左肺下葉炎性病變（圖1）

圖1：胸部CT（2017-08-26）

診斷為「肺炎」，收住感染科；復(fù)查血常規(guī)示：WBC 8.35*10^9/L，N% 83.4%，L% 12.9%；ESR 33mm/h；IL-6 92.02pg/ml，PCT 0.38ng/ml；生化提示Na 132.8mmol/L；調(diào)整為頭孢他啶 2g Q8H+阿奇霉素 0.5g QD，體溫?zé)o明顯下降，體溫高峰波動在39.8~40.1℃之間，RR 25次/分左右，SPO2 94%（吸氧條件不詳），HR 100~110次/分，非甾體藥物降溫治療體溫可降至37.5℃左右。

1天前（8-28）開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，量多，伴呼吸困難，無痰中帶血絲，無胸痛；更換阿奇霉素為左氧氟沙星 0.3g Bid*1d；并加用奧司他韋 75mg Bid，發(fā)熱及咳嗽癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)腹瀉，為黃綠色水樣便，到入院時(shí)共4次，約100ml/次，無粘液膿血便，無里急后重，無腹脹腹痛，無惡心、嘔吐；

復(fù)查胸部CT提示雙肺多肺葉實(shí)變影（圖2）

圖2：肺部CT（2017-08-29）

血?dú)夥治鎏崾?span>（面罩吸氧，具體吸氧濃度不詳）pH 7.45，PCO2 28mmHg，PO2 51mmHg，HCO3- 22.1mmol/L，BE -4.5mmol/L，cLac 1.1mmol/L，SO2 88%，故為進(jìn)一步診治收入RICU。

查體：體溫40.3℃，脈搏135次／分，呼吸35次／分，血壓133／72mmHg，SpO2 93%（FiO2 0.4），BMI 25.9Kg/㎡，急性病容，呼吸急促，咽后壁充血，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診清音，呼吸音粗，聞及大量濕啰音，無胸膜摩擦音。心率135次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

入院后給予高流量吸氧，吸氧濃度50~70%之間，患者血氧飽和度在95%左右，因患者重癥肺炎診斷明確，給予經(jīng)驗(yàn)性頭孢他啶聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，1小時(shí)內(nèi)完善病原學(xué)檢查示：咽拭子快速抗原檢測（8-29）：肺炎支原體（+）；并在24小時(shí)內(nèi)完善支氣管鏡檢查示：左右各葉段支氣管開口通暢，粘膜充血，輕度水腫，左、右肺基底段可見白色泡沫樣痰，左肺內(nèi)前基底段灌洗，送微生物室病原學(xué)檢測，支氣管肺泡灌洗液檢查支原體核酸（+），BALF細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、病毒核酸（-）、軍團(tuán)菌核酸（-），血培養(yǎng)（-），G實(shí)驗(yàn)（-），GM實(shí)驗(yàn)（-），結(jié)核分枝桿菌鑒定和藥敏（-），故診斷支原體肺炎明確，給予患者莫西沙星抗感染治療。

完善相關(guān)檢查顯示：LDH 257U/L，CK 135U/L，NT-proBNP 815pg/ml，高于正常，考慮合并心肌受累。淋巴細(xì)胞亞群：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)770cell/ul、T淋巴細(xì)胞510cell/ul、CD4+ T細(xì)胞306cell/ul、CD8+ T細(xì)胞 171cell/ul；

在高流量吸氧和積極抗感染治療的基礎(chǔ)上，患者呼吸頻率偏快，伴有呼吸困難逐漸加重，在入院第三天，上調(diào)吸氧濃度至100%，患者血?dú)夥治鍪綪H 7.42，PCO2 35.4mmHg，PO2 54.3mmHg，Lac 1.0mmol/L，氧合指數(shù) 60mmHg。

患者無法耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)，立即給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，及肺復(fù)張?zhí)幚?。FiO2 1.0，PC 12cmH2O，PEEP 25cmH2O，但患者血氧飽和度仍然在80%左右，呼吸力學(xué)示氣道阻力10.58cmH2O/L/s，肺順應(yīng)性25ml/cmH2O。給予肺復(fù)張1次（PEEP最高至35cmH2O），并給予甲基強(qiáng)的松龍40mg靜點(diǎn)和利尿治療，患者血氧飽和度逐漸升至100%，床旁超聲心動圖示心臟室壁運(yùn)動略減低（圖3）

圖3：心臟超聲（2017-08-31）

肺臟超聲示肺水明顯升高（圖4）

圖4：肺臟超聲（2017-08-31）

加強(qiáng)液體管理，未調(diào)整抗感染方案，患者癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸下調(diào)呼吸機(jī)支持條件。入院第7天，成功撤離呼吸機(jī)，拔出氣管插管。入院第7天，復(fù)查肺部CT較前明顯好轉(zhuǎn)（圖5）轉(zhuǎn)至普通病房，具體治療見（圖6~8）

圖5：胸部CT（2017-09-05）

常見支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)有小葉中心性結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征和支氣管壁增厚；若臨床懷疑支原體肺炎，需要行檢查明確支原體診斷，肺炎支原體培養(yǎng)法是確診支原體感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但支原體自身脆弱，受脫水影響最大，需4h內(nèi)接種，培養(yǎng)用時(shí)較長，難以滿足臨床快速診斷需要，培養(yǎng)法敏感性差（three log dilutions less sensitive than PCR ）與其他支原體區(qū)分較為困難，故難以實(shí)際應(yīng)用于臨床。

目前指南推薦的檢測方法是支原體核酸檢測，其敏感性報(bào)道為61.9%~97.6%，特異性均為100%。肺炎支原體抗原快速檢測可取患者鼻咽拭子，15分鐘出結(jié)果，應(yīng)用方便，但未廣泛應(yīng)用于臨床，需要進(jìn)一步評估其診斷價(jià)值。可作為病原學(xué)確診依據(jù)的抗體檢測應(yīng)為急性期和恢復(fù)期雙份血清肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上變化，單次抗體陰性不能排除感染。

本病例診斷重癥支原體肺炎明確，支原體肺炎據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，可表現(xiàn)為暴發(fā)性肺炎表現(xiàn)，多表現(xiàn)為呼吸困難，20~49歲患者占44.2%，72.5%患者無基礎(chǔ)疾病，病死率高達(dá)3.8%，影像上可有彌漫性間質(zhì)性改變，彌漫性肺泡滲出，以及胸腔積液表現(xiàn)。支原體肺炎入住ICU的比例隨年齡增加而升高。

1、兒童時(shí)期反復(fù)發(fā)作肺炎支原體感染導(dǎo)致此次過度的免疫反應(yīng)；

2、機(jī)體清除肺炎支原體的能力喪失，長時(shí)間的病原體存在導(dǎo)致過度的免疫反應(yīng)。

3、過度的初始免疫反應(yīng)激活，如巨噬細(xì)胞，可通過Toll樣受體2和6，異源活化支氣管上皮細(xì)胞支原體脂質(zhì)蛋白。

4、IL-18與嚴(yán)重支原體肺炎患者血清乳酸脫氫酶水平呈正相關(guān)，過分的宿主細(xì)胞反應(yīng)與Th1細(xì)胞因子和白細(xì)胞介素-18可能在暴發(fā)性肺炎發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。

對于暴發(fā)性支原體肺炎，有文獻(xiàn)提示診斷呼吸衰竭后78.8%患者接受了抗支原體治療，41.5%患者使用激素治療，治療3~5天后癥狀改善，但僅僅是單中心的報(bào)道，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本病例合并心肌受累，心功能不全，在經(jīng)過積極利尿，液體負(fù)平衡和有效的機(jī)械通氣治療中，患者很快撤離呼吸機(jī)，故在重癥支原體肺炎合并心肌受累患者的診治過程中，需要進(jìn)行液體管理，若血氧飽和度無法維持，建議早期機(jī)械通氣治療。

支原體肺炎治療常用藥仍為喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。該病例顯示盡管病情危重，但僅重在「癥」，抗感染藥物不應(yīng)維病情選擇，更應(yīng)該關(guān)注病原學(xué)指導(dǎo)下的重癥肺炎規(guī)范診療，希望通過本病例能為重癥支原體肺炎診療提供一些思路。