接診右心衰患者，是否直接與左心衰治療方案一樣，給予利尿、擴管和強心呢？事實上，右心衰的治療并不能像左心衰籠統(tǒng)的治療方案，反而有著自身治療的特殊性，其中最關鍵的是就是針對病因治療，只有解決了導致右心功能衰竭的原因，才可逐步恢復右心室收縮或舒張功能。

資料顯示，美國右心衰竭的患病率達5%，在我國右心衰竭也有著較高的發(fā)病率和患病率，因此，右心衰竭值得每位臨床醫(yī)生重視，積極尋找原發(fā)疾病，根據(jù)不同疾病所致的右心衰采用不同的治療方案，實現(xiàn)個體化治療。

動脈性肺動脈高壓所致的右心衰竭

因肺血管結構或功能改變，引起肺動脈高壓（靜息下右心導管測肺動脈平均壓≥25mmHg），最終引起右心衰。右心衰發(fā)作時，應限制鈉鹽攝入，[2]利尿劑是第一選擇，適當給予小劑量利尿劑，可選擇低劑量利尿劑聯(lián)合方案。若利尿后癥狀仍較明顯，可選用可降低肺動脈壓力的藥物，并啟用多巴酚丁胺、米力農(nóng)等正性肌力藥，必要時可行房間隔造口術或心臟移植術。但不應選用血管擴張劑，如硝酸酯類和硝普鈉等。

急性肺栓塞所致的右心衰竭

急性肺栓塞致使肺動脈壓力明顯升高，伴發(fā)有急性右心衰竭可能。此類型的右心衰竭，往往伴有心源性休克，需要給予呼吸+循環(huán)支持。呼吸支持可給予持續(xù)吸氧，必要時借助機械通氣。右心衰竭治療方面，因常出現(xiàn)低排血量或心源性休克，可給予血管收縮藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺和腎上腺素等，不應選用利尿劑、血管擴張劑，避免低血壓發(fā)生。

肺部疾病所致的右心衰竭

因肺部疾?。ㄈ缏璺?、ARDS）缺氧機制，導致肺動脈高壓，增加右心負荷，引起右心衰竭。處理原發(fā)病后，右心衰竭治療上可適當利尿處理，減輕右心負擔，但需遵循小劑量、聯(lián)合、緩慢應用原則。嚴重時可應用正性肌力藥物，如多巴胺小劑量可改善腎臟排泄功能，有一定的利尿效果，而多巴酚丁胺和米力農(nóng)可改善右心收縮功能。血管擴張劑可減輕心臟前后負荷，有一定療效，但洋地黃類藥物需慎用。

左心衰引起的右心衰竭

左心衰可導致肺靜脈壓力升高，引起肺動脈高壓，右心負荷加重，出現(xiàn)右心衰竭。治療需保持液體的輸入量和輸出量保相對平衡，因體循環(huán)和肺循環(huán)出現(xiàn)淤血水腫，給予利尿和擴血管是必要的，但不可忽視全身的有效血容量，警惕出現(xiàn)低血壓。其次正性肌力藥可提高心臟收縮力，有一定的改善作用。若藥物效果不理想，可考慮啟用CRT或CRT-D，終末期的全心衰可行心臟移植。

右心瓣膜病所致的右心衰竭

因三尖瓣關閉不全、肺動脈瓣狹窄/關閉不全，均可引起右心衰竭。但三尖瓣及肺動脈瓣關閉不全多為功能性，可處理肺動脈高壓問題。[3]肺動脈瓣狹窄多為先天性心臟病引起，推薦手術治療。右心衰竭可予適當利尿，不需啟用擴血管藥物。

心包填塞引起的右心衰竭

心包積液集聚時，可壓迫心臟并影響舒張充盈壓，引起右心衰竭。[2]心包填塞通常伴有低血壓，需行急性心包引流，可啟用正性肌力藥物糾正低血壓，避免應用血管擴張劑。

右室心肌梗死所致的右心衰竭

右冠狀動脈閉塞所致的右室心肌梗死，心肌壞死后出現(xiàn)右心衰竭。因右室心肌梗死，容易出現(xiàn)低血壓或心源性休克。治療上需盡早開通梗死相關動脈，在沒有左心衰竭的條件下，積極擴容對右心功能恢復很重要，可增加心排出量。若擴容后血壓仍偏低，可給予正性肌力藥物，必要時可啟用IABP或ECMO，而應避免使用利尿劑、擴血管藥物，以免導致血壓過低。

小結

右心衰竭一旦發(fā)生，臨床醫(yī)生需啟用規(guī)范化治療，正確識別引起右心衰竭的基礎疾病，對原發(fā)病進行處理，隨后針對右心衰竭情況給予相應的治療方案，降低右心衰竭病死率。