抗凝是基本治療，貫穿DVT治療的始終。與第二版相比：在藥物種類、時間有變化。

1、新增抗凝藥物——新型口服抗凝藥物（Xa因子抑制劑）

新型口服抗凝劑（利伐沙班）已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療。傳統(tǒng)抗凝方案是使用低分子肝素橋接華法林，在臨床使用中存在一定的局限性。新型口服抗凝藥物在EISTE研究（DVT、PE、EXT）中證實了安全性和有效性，無需因種族、年齡、性別或體重調(diào)整劑量，無需監(jiān)測INR，無飲食限制，克服了低分子肝素橋接華法林的局限性。

2、抗凝藥物種類

早期DVT、非腫瘤患者：新型口服抗凝藥物、雙藥橋接抗凝（低分子肝素+華法林：INR達標(biāo)且穩(wěn)定24小時，停低分子肝素）。

早期DVT、腫瘤患者：首選低分子肝素，其次可使用維生素K拮抗劑、新型口服抗凝藥物。

3、抗凝治療時間：根據(jù)原因、部位、腫瘤等，長期抗凝時間不同。

手術(shù)或一過性非手術(shù)因素：3個月抗凝治療時間。

無誘因、復(fù)發(fā)、易栓癥：3個月，延長抗凝治療時間。

患有腫瘤和低中度出血患者：延長抗凝治療時間。

高度出血風(fēng)險：不延長抗凝治療時間。

對于延長抗凝治療的患者：低出血風(fēng)險，定期評估，無停藥時限。

二、清除血栓——地位重要、方法增多

1、降纖治療：巴曲酶，安全性高。

2、新增血栓清除技術(shù)——機械血栓清除術(shù)。

機械血栓清除術(shù)具有快速、安全有效的特點，可與CDT聯(lián)合，提高效率、減少劑量。

3、新增強調(diào)CDT的藥物——尿激酶

藥物治療是清除血栓的主要手段，新增了尿激酶的入路、劑量、給藥方式、溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥等內(nèi)容：

（1）關(guān)于入路

首選順行入路，具體根據(jù)血栓部位、操作者的經(jīng)驗及患者的條件進行選擇。如順行入路失敗或無條件時，可以考慮逆行入路。

順行入路：順靜脈血流置管、瓣膜損傷小?？山?jīng)患側(cè)腘、股靜脈，脛后、脛前、小隱、大隱靜脈。

逆行入路：逆血流置管，易損傷深靜脈瓣膜?？山?jīng)對側(cè)股、頸靜脈。

（2）關(guān)于劑量、給藥方式

一般首選4000 U/kg，30分鐘靜脈注射，繼以60~120 萬U/d，維持3~4天，必要時延至5~7天。每日劑量的給藥方式有2種，快速：每天總量，分2~4次快速（1 h內(nèi)）或者持續(xù)：每日總量，24 h持續(xù)均勻泵入。溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生率等無顯著差異。

（3）關(guān)于溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命＞1年、低出血。

禁忌證：溶栓藥物過敏；近期（2~4周）活動性出血（嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿系統(tǒng)）出血性或缺血性卒中；近期接受過大手術(shù)、心肺復(fù)蘇、存在不能壓迫止血的穿刺部位；近期有嚴(yán)重的外傷；嚴(yán)重難以控制的高血壓；嚴(yán)重的肝腎功能不全；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；動脈瘤、主動脈夾層；年齡＞75歲和妊娠者慎用。

（4）關(guān)于溶栓治療的并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是出血，與劑量、方式和時間有關(guān)。按嚴(yán)重程度可以分為：輕微（穿刺點、皮下瘀斑、不需要特殊治療）和嚴(yán)重（顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)，停溶栓，必要時輸血）。

溶栓中主要的監(jiān)測指標(biāo)：血漿纖維蛋白原，低于1.5 g/L需減量，低于1.0 g/L需停溶栓；血小板計數(shù)：低于80×10⁹/L或較基礎(chǔ)值降低20%出血風(fēng)險大，低于50×10⁹/L需要停溶栓、抗凝；D-二聚體：能夠靈敏的反映溶栓治療是否有效。

三、血栓清除后，髂靜脈狹窄或閉塞的處理——新增了支架使用、定位等內(nèi)容

1、新增支架的使用內(nèi)容

對于非髂下靜脈交界處的狹窄：以病變部位為中心，近端不進入下腔靜脈。

對于髂下靜脈交界處的狹窄：控制支架進入下腔靜脈的長度（1 cm以內(nèi)），因為支架進入IVC可導(dǎo)致對側(cè)髂股靜脈血栓。

支架類型：在觀點上有所變化，推薦使用鎳鈦合金激光雕刻支架，而非之前的編織型支架。

2、新增支架的定位內(nèi)容

支架植入部位：非髂下腔交界處病變推薦支架不進入IVC；髂下腔靜脈交界處病變推薦以病變部位為中心，支架充分進入IVC 2~3 cm，控制進入IVC 1 cm。

3、新增不提倡支架使用內(nèi)容

第三版指南中不提倡交叉支架的使用。

四、下腔靜脈濾器

第三版指南中針對長期置入濾器建議首選可回收或臨時性濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險過后取出濾器。

五、慢性期的治療

靜脈活性藥：黃酮、七葉皂甙類等，抗炎、促回流，減輕腫脹和疼痛，從而改善癥狀。

類肝素抗栓藥：舒洛地特，較強的抗血栓、保護內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。

間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療）：促回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。

六、新增血栓后綜合征（PTS）的診治

癥狀和體征：一般在DVT發(fā)病六個月后做出診斷。

診斷評分選擇：Villalta評分、Ginsberg評分、Brandhes評分等。

七、臨床治療

1、一般治療

壓力治療：基礎(chǔ)治療，有助于改善癥狀，包括彈力襪和間歇加壓治療。

藥物治療：靜脈活性藥，能在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需評估。

2、傳統(tǒng)外科手術(shù)

治療方法：大隱靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)（Palma手術(shù)）、人工血管搭橋（股、髂——下腔）—髂靜脈閉塞。

由于大隱靜脈的長度、直徑，人工血管遠期療效，創(chuàng)傷大等問題，目前臨床使用少。

3、腔內(nèi)微創(chuàng)治療

治療方法：球擴支架。改善癥狀，無法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)。但是，缺乏大樣本10年以上遠期療效結(jié)果。對于年齡較小、預(yù)期壽命較長、Villalta評分為輕度或中度的患者，保守治療。

指征：Villalta評分：重度或靜脈性潰瘍；造影或CT：髂、股總靜脈狹窄或閉塞。而下腔靜脈通暢，患側(cè)股腘靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己?、血流通暢。