膝關(guān)節(jié)僵硬多因關(guān)節(jié)附近骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，膝部長期固定與制動(dòng)，致使關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等組織攣縮、粘連，繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連，導(dǎo)致活動(dòng)障礙。膝關(guān)節(jié)及其周圍創(chuàng)傷或手術(shù)容易合并膝關(guān)節(jié)伸直僵硬，常因肢體長時(shí)間固定、關(guān)節(jié)不能活動(dòng)或疼痛限制了早期關(guān)節(jié)鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮和股四頭肌尤其是股中間肌纖維化攣縮等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科沈煒亮

哪些情況下容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬？

參與伸膝功能的組織統(tǒng)稱為伸膝裝置，包括髕韌帶、髕骨、股四頭肌、股四頭肌腱及其擴(kuò)張部。正常情況下，股四頭肌伸縮活動(dòng)約5 cm ，以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)則會(huì)發(fā)生一系列病理變化，影響膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。

1.股骨干骨折：股骨干尤其是下段骨折，創(chuàng)傷部位廣泛出血、腫脹，引起關(guān)節(jié)靜脈、淋巴回流障礙，關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液；或骨折部位與損傷肌肉粘連；或骨化性肌炎。

2.膝關(guān)節(jié)損傷：如韌帶損傷、關(guān)節(jié)骨折脫位、關(guān)節(jié)手術(shù)等，造成關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液，吸收不全而纖維化粘連。

3.感染：創(chuàng)傷后軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)感染，廣泛炎性滲出粘連。

4.骨折復(fù)位不良：股骨干骨折嚴(yán)重前后錯(cuò)位，影響股四頭肌滑動(dòng)功能；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，結(jié)構(gòu)改變，喪失功能。

5.固定與功能鍛煉失當(dāng):骨折后長期超關(guān)節(jié)外固定，或愈合過程中缺乏有效功能鍛煉。

膝關(guān)節(jié)僵硬的具體表現(xiàn)是什么樣子的呢？

膝關(guān)節(jié)及其周圍損傷后，已經(jīng)超過正?；謴?fù)時(shí)間，但膝關(guān)節(jié)功能仍明顯受限者。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸屈功能不同程度受限，甚至強(qiáng)直。膝關(guān)節(jié)周圍組織硬韌，缺乏彈性，髕骨不能活動(dòng)或活動(dòng)度極小，皮膚攣縮。股四頭肌不同程度萎縮與粘連，有時(shí)明顯攣縮。根據(jù)膝關(guān)節(jié)伸屈受限的范圍將其分為膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬和屈曲位僵硬兩種類型。

1.伸直位僵硬

膝關(guān)節(jié)處于伸直位或≤15o不能完全伸直，活動(dòng)范圍甚小，在5o～30o左右。若髕骨不能活動(dòng)或活動(dòng)度較小，髕上滑囊、髕下滑囊明顯粘連，股四頭肌腱擴(kuò)張部攣縮，在其所能的活動(dòng)范圍內(nèi)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)無明顯遲滯，則考慮為關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；

若髕骨活動(dòng)度較大，髕上滑囊、髕下滑囊無明顯粘連，股四頭肌腱擴(kuò)張部也無攣縮，膝關(guān)節(jié)能完全伸直或在其所能的活動(dòng)范圍內(nèi)伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)明顯遲滯，但被動(dòng)伸膝時(shí)仍有一定活動(dòng)度時(shí)，則考慮為關(guān)節(jié)外粘連；兼有兩者表現(xiàn)者，則為關(guān)節(jié)內(nèi)外均有粘連。

2.屈膝位僵硬

膝關(guān)節(jié)不能伸直＞15o，屈膝活動(dòng)正?；颉?/strong>90o，考慮為屈膝位僵硬。若髕骨活動(dòng)度較小，髕上滑囊、髕下滑囊明顯粘連，股四頭肌腱擴(kuò)張部攣縮，在其所能的活動(dòng)范圍內(nèi)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)明顯遲滯，則考慮為關(guān)節(jié)內(nèi)前側(cè)因素引起；

若髕骨活動(dòng)度較大，髕上滑囊、髕下滑囊無明顯粘連，股四頭肌腱擴(kuò)張部也無攣縮，伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)伸膝裝置張力良好，被動(dòng)伸膝時(shí)后側(cè)組織明顯緊張，則考慮為關(guān)節(jié)后側(cè)攣縮引起。

3.伸直屈曲聯(lián)合僵硬

臨床比較少見，表現(xiàn)為伸直＞15o，屈曲＜90o，被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)阻力均較大。髕骨活動(dòng)度較小，髕上滑囊、髕下滑囊明顯粘連，股四頭肌腱擴(kuò)張部攣縮；或伸膝裝置緊張攣縮；或膝關(guān)節(jié)后側(cè)組織攣縮明顯。

膝關(guān)節(jié)僵硬X線下會(huì)有哪些表現(xiàn)？

X線檢查見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄或正常，有時(shí)有異常軟組織鈣化影，有些可有骨骼畸形。

膝關(guān)節(jié)僵硬都哪些治療方法？

1.輕癥患者:可采用局部按摩、理療、中藥外敷、關(guān)節(jié)功能鍛煉器以及手法松解等療法，非手術(shù)療法也適用于有手術(shù)禁忌證者及手術(shù)前后的輔助治療。

2.重癥患者:應(yīng)行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，對(duì)伴有骨折畸形愈合者一般應(yīng)先矯正畸形，有局部軟組織缺損者尚應(yīng)行修復(fù)性手術(shù)。

以往治療多采用保守或手術(shù)行股四頭肌成形術(shù)等， 但往往因?yàn)榛颊唠y以忍受疼痛限制了患者早期康復(fù)鍛煉而導(dǎo)致效果不佳， 且因手術(shù)創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥及術(shù)后再粘連等。目前多采用關(guān)節(jié)鏡下松解治療膝關(guān)節(jié)粘連僵硬， 并在術(shù)后早期功能鍛煉，取得了滿意效果。加強(qiáng)患肢早期功能鍛煉，可有效防止膝關(guān)節(jié)再度粘連，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

膝關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后的功能鍛煉？

功能鍛煉按早期開始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)加主動(dòng)，無痛的原則進(jìn)行。后期的功能鍛煉可使攣縮的軟組織得到有效伸長，因此必須堅(jiān)持長期的功能鍛煉。

1.運(yùn)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器（CPM）行持續(xù)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：CPM 的作用是使肢體肌肉處于無收縮狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可加速關(guān)節(jié)軟骨和周圍組織的損傷修復(fù)，避免再次粘連，加速關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，消除腫脹。

具體做法如下：患者取仰臥位，患肢放于CPM 機(jī)上，根據(jù)患者肢長，調(diào)節(jié)好機(jī)器的臂長，扎好固定帶，設(shè)置好各項(xiàng)數(shù)值，作全幅度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。CPM 從患者可忍受的度數(shù)開始，每次1 h，2 次/d，以后每天增加5°～10°，直至達(dá)到110°或以上。指導(dǎo)患者在進(jìn)行CPM 時(shí)要盡量放松，不要繃緊腿部肌肉以免受傷。

2.股四頭肌等長和等張鍛煉:術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長和等張鍛煉。

（1）股四頭肌等張收縮:下肢用力伸直，大腿肌肉收縮，膝關(guān)節(jié)用力下壓保持5 s，再放松5 s，3～4 次/d，每次做5 遍，以后逐漸增加。開始時(shí)讓患者手掌按放在患肢腿部正前方距髕骨上10 cm 處，股四頭肌每收縮1 次，患者的手掌則可感到肌肉活動(dòng)牽引髕骨向上移動(dòng)的感覺，可自我監(jiān)測(cè)鍛煉方法是否正確。

（2）股四頭肌等長運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，患膝伸直位抬高，使足跟相當(dāng)于健側(cè)足尖高度，股四頭肌用力收縮，盡量維持在這一體位，每次10～15 遍，上、下午各2 次，直到直腿抬高能堅(jiān)持1 min 時(shí)為宜。本組患者均能配合進(jìn)行鍛煉。

3．膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉：術(shù)后第2、第3 天，拔除麻醉鎮(zhèn)痛管后，鼓勵(lì)患者坐在床緣，膝下墊一軟枕，膝部盡量伸直,足背伸，停10 s，放下，停5 s，再重復(fù)以上動(dòng)作練習(xí)屈伸活動(dòng)；

或患肢小腿下垂,以健肢協(xié)助按壓患肢，增加屈曲度；或患者仰臥床上,患肢屈髖90°,患膝盡量屈曲,以健肢協(xié)助按壓患側(cè)小腿,以增加膝關(guān)節(jié)屈曲度；

下床鍛煉雙手扶重物，雙足分開與肩同寬，身體盡量往下蹲, 每次20 min，3～4 次/d,以刺激局部肌肉微循環(huán)血管擴(kuò)張，防止肌肉萎縮，增加肌力。

根據(jù)患者的耐受程度增減運(yùn)動(dòng)量。膝關(guān)節(jié)僵硬粘連松解后， 膝關(guān)節(jié)曲伸活動(dòng)度每日晨易反彈。用活血湯熏洗或蠟療熱敷，以軟化組織，利于攣縮軟組織得以有效的伸長，提高療效。

4.患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。重點(diǎn)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲鍛煉。

具體方法為：指導(dǎo)患者站立時(shí)雙手扶重物，膝關(guān)節(jié)屈曲，身體盡量向下蹲；或做弓步練習(xí)，兩腿前后分開，患腿在前，腳掌不離地，弓步壓膝，后腿伸直。定時(shí)回院復(fù)查鍛煉效果及膝關(guān)節(jié)屈曲角度，防止再度復(fù)發(fā)。

二次整理者：阮登峰/沈煒亮

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院·骨科；

浙江大學(xué)骨科研究所；

浙江大學(xué)李達(dá)三·葉耀珍再生醫(yī)學(xué)發(fā)展基金；

浙江省組織工程與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)再生醫(yī)學(xué)工作組；

本人專業(yè)診治范圍：

1，肌腱病&肌腱/韌帶損傷：肘-網(wǎng)球肘；肩-肩周炎，肩袖損傷；膝-彈跳膝，跑步者膝，前交叉韌帶損傷；踝-跟腱炎，跟腱斷裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生醫(yī)學(xué)技術(shù)治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疑難雜癥，包括：軟骨/半月板/肌腱/韌帶的修復(fù)、重建和再生；

門診類型：肌腱病?？崎T診！

致謝：感謝王戰(zhàn)朝醫(yī)生、林秀甜等人的分享！

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