編者按：為了幫助基層醫(yī)生學(xué)習(xí)心電圖基本知識(shí)，掌握看圖診病的基本技能，從這一期開始，本刊在《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（全科）進(jìn)修教育講座》欄目開設(shè)了《臨床實(shí)用心電圖入門》，系列連載。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生為對(duì)象，更多地強(qiáng)調(diào)從臨床的視角來看心電圖，突出實(shí)用性，盡量做到深入淺出，每一講一個(gè)主題，從實(shí)例引出概念，臨床用得上的多講，不實(shí)用的少講或不講。我們希望通過本講座使更多的基層醫(yī)生能夠?qū)W懂、看懂心電圖，并能運(yùn)用于臨床工作中，同時(shí)歡迎讀者隨時(shí)將你們的意見、要求和問題告訴我們。

 三、 預(yù)激綜合征不同臨床類型

1.顯性預(yù)激 (Dominant Preexcitation)

如旁道的前傳功能得以表現(xiàn)則在竇性心律時(shí)顯示心室預(yù)激波，此稱為顯性預(yù)激。如每個(gè)心搏都有，稱為持續(xù)性預(yù)激;如預(yù)激表現(xiàn)的比較充分，使QRS波群明顯增寬，稱為完全預(yù)激（見圖21-1）;如δ波存在，而QRS波群寬窄不等，可考慮為程度不同的預(yù)激現(xiàn)象（見圖21-2），又稱“手風(fēng)琴效應(yīng)”。

圖21-1 完全預(yù)激心電圖1例

（本圖QRS波群明顯增寬，貌似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，但胸前導(dǎo)聯(lián)有明顯的δ波，因此診斷為完全預(yù)激。）

圖21-2 不同程度的預(yù)激現(xiàn)象1例

(此圖顯示預(yù)激波及QRS寬窄不同，為不同程度的預(yù)激現(xiàn)象，常發(fā)生在預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)。)

2.間歇性預(yù)激（Intermittent Preexcitation）

如旁道的前傳功不能充分體現(xiàn)或前傳功能較弱，就表現(xiàn)為預(yù)激波時(shí)有時(shí)無，呈間歇性（見圖21-3A、3B）。旁道功能的這種改變常與心率變化或自主神經(jīng)功能改變有聯(lián)系，心率慢時(shí)呈現(xiàn)預(yù)激現(xiàn)象。

圖21-3A 間歇性預(yù)激心電圖1例

（本圖為連續(xù)記錄長(zhǎng)Ⅱ?qū)碾妶D，顯示第1、4、5、13、14次心搏為顯性預(yù)激波型，而其余心搏為正常圖型，因此可稱為間歇性預(yù)激心電圖。）

圖21-3B 間歇性預(yù)激心電圖1例

（本圖為記錄V4、V5導(dǎo)聯(lián)，其中第3、4、5、6、9次心搏為顯性預(yù)激波型，而其余心搏為正常圖型，此也為間歇性預(yù)激心電圖。）

3.隱匿性預(yù)激(Concealed Preexcitation)

這種房室旁道存在單向傳導(dǎo)阻滯，即只能逆向傳導(dǎo)、無前傳功能，這一旁道稱為隱匿性旁道。即使出現(xiàn)心房撲動(dòng)或顫動(dòng)時(shí)也不會(huì)發(fā)生快速心室反應(yīng)。但這種旁道的存在，會(huì)給房室之間的傳導(dǎo)形成折返提供條件，進(jìn)而發(fā)生窄QRS的順傳型房室折返性心動(dòng)過速。

4.隱性預(yù)激(Recessive Preexcitatio)

隱性預(yù)激又稱潛在性預(yù)激（Latent Preexcitation），其本質(zhì)是存在隱性旁道，這個(gè)房室旁道距離竇房結(jié)較遠(yuǎn)。隱性旁道雖具有前傳功能，但平時(shí)得不到表現(xiàn)，不干擾正常竇性沖動(dòng)的傳導(dǎo)。但在某些病理情況下，如在心肌梗死或心肌炎造成心肌損傷或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，此旁道的前傳功能得以體現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)為心室預(yù)激波，甚至并發(fā)寬QRS型心動(dòng)過速，這是一種逆?zhèn)餍偷姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速。

四、預(yù)激綜合征與心動(dòng)過速

預(yù)激綜合征的病理基礎(chǔ)存在著解剖學(xué)的異常，即房室之間存在著異常傳導(dǎo)路（旁道）。旁道電生理特征是傳導(dǎo)速度快、無房室結(jié)的遞減性傳導(dǎo)性質(zhì)，其不應(yīng)期較房室結(jié)短。如不伴有折返性心動(dòng)過速的單純預(yù)激，常無臨床癥狀，常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，常無需臨床治療。多數(shù)存在房室旁道者為健康人，無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，少數(shù)可有家族遺傳傾向。極少數(shù)旁道導(dǎo)致心電生理學(xué)的異常，其最大的危險(xiǎn)是形成折返性陣發(fā)性心動(dòng)過速。我們之前講過房室傳導(dǎo)之間唯一通道是房室結(jié)，現(xiàn)在又多了一條房室旁道，二者傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期均不同，這就為折返激動(dòng)的形成奠定了基礎(chǔ)。與預(yù)激有關(guān)的心動(dòng)過速主要有以下三種。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）主要由折返激動(dòng)所致，包括房室結(jié)折返（AVNRT）及房室折返（AVRT）兩種，有關(guān)內(nèi)容將在下一講中專門闡述。其中房室折返性心動(dòng)過速的發(fā)生與旁道有關(guān)，可分為順傳型及逆?zhèn)餍蛢深悺?/span>

1.旁道參與的窄QRS陣發(fā)性心動(dòng)過速（順傳型房室折返性心動(dòng)過速）

在旁道與房室結(jié)構(gòu)成折返環(huán)路中，當(dāng)激動(dòng)沿房室結(jié)順傳而沿旁道逆?zhèn)鲿r(shí)，發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)為窄QRS形陣發(fā)性室上速。其心電圖特點(diǎn)有

①心室率快，常在160次/分至220次/分；

②竇性心律時(shí)P-R間期縮短，可有或者沒有δ波；

③窄QRS，QRS波群時(shí)間小于0.10秒；

④隱約可見逆性P波（見圖21-4），“逆P”常在以R為主導(dǎo)聯(lián)S波或ST段起始部，而在aVR導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類似r、型（見圖21-5）。此型心動(dòng)過速占房室折返性心動(dòng)過速的大多數(shù)，預(yù)后較好。

圖21-4 順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖1例

（本圖顯示窄QRS心動(dòng)過速。δ波不明顯，但在J點(diǎn)之后可見“逆P ”，因此推測(cè)為旁道參與的順傳型房室折返性心動(dòng)過速。）

圖21-5 順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖1例（左側(cè)A圖顯示竇性心律時(shí)典型的預(yù)激圖形。

右側(cè)B圖心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為窄QRS心動(dòng)過速。δ波不明顯，但aVR導(dǎo)聯(lián)在ST段初始部可見r、型，因此推測(cè)為旁道參與的順傳型房室折返性心動(dòng)過速。）

2. 旁道參與的寬QRS陣發(fā)性心動(dòng)過速（逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速）

在旁道與房室結(jié)構(gòu)成折返環(huán)路中，當(dāng)激動(dòng)沿旁道順傳而沿房室結(jié)逆?zhèn)鲿r(shí)，發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)為寬QRS形陣發(fā)性室上速（見圖21-6、21-7）。

其心電圖特點(diǎn)有

①心室率快，常在160次/分至220次/分；

②竇性心律時(shí)可有典型的預(yù)激波形；

③心動(dòng)過速時(shí)的預(yù)激程度較竇性心律時(shí)更明顯；

④寬QRS，QRS波群時(shí)間大于0.10秒；

⑤此型心動(dòng)過速占房室折返性心動(dòng)過速的少數(shù)，臨床癥狀較重發(fā)作時(shí)可引起血液動(dòng)力學(xué)異常，預(yù)后有一定風(fēng)險(xiǎn)。

圖21-6 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速心電圖1例

（左側(cè)A圖顯示竇性心律時(shí)典型的預(yù)激圖形。右側(cè)B圖心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過速。）

圖21-7 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速心電圖1例

（本圖顯示心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為基底部寬的寬QRS心動(dòng)過速。如果沒有預(yù)激綜合癥病史，此圖極易診為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。）

3.旁道參與的陣發(fā)性心房顫動(dòng)

旁道參與的陣發(fā)性心房顫動(dòng)比心房撲動(dòng)多見，而且危險(xiǎn)性很大。此現(xiàn)象可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病者，也可發(fā)生在健康人。室上性異位激動(dòng)通過旁道逆?zhèn)髦列姆?，如此時(shí)心房處于易損期（見圖18-8心房心室易損期示意圖），也可能發(fā)生心房顫動(dòng)。預(yù)激綜合癥合并房顫的危險(xiǎn)在于，由于旁道較房室結(jié)傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期短的特點(diǎn)，致使心房的異位沖動(dòng)可以更多的通過旁道下傳，同時(shí)又繞過房室結(jié)的“檢查”。當(dāng)然也有一部分沿房室結(jié)下傳至心室，因此出現(xiàn)QRS波群形態(tài)寬窄不一致（見圖21-8、21-9、21-10）。

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)有：

①R-R間期不等，R-R之間可見房顫波型（f波）;

②心室率很快，?？纱笥?80次/分，甚至220次/分以上；

③QRS寬大畸形，但形態(tài)和寬大畸形的程度不同；

④有時(shí)可見或部分可見δ波；

⑤有時(shí)由于巧合，如上行激動(dòng)沿旁道和沿房室結(jié)下傳同時(shí)到達(dá)心室，即可見室性融合波。

圖21-8 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)心電圖1例

（本圖顯示寬QRS心動(dòng)過速，但R-R絕對(duì)不等。并在2陣心動(dòng)過速之間出現(xiàn)預(yù)激波形及房顫波形，同時(shí)第2陣心動(dòng)過速起始部可見δ波。）

圖21-9 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)心電圖1例

（本圖顯示寬QRS心動(dòng)過速。雖然δ波不明顯，但心動(dòng)過速的QRS波基底部增寬，同時(shí)R-R絕對(duì)不等。注意：2陣之間出現(xiàn)正常的QRS波群，這是經(jīng)房室結(jié)下傳的心室除極。另外倒數(shù)第4次波動(dòng)顯示出類似預(yù)激旁道存在的特點(diǎn)。）

圖21-10 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)心電圖1例

（本圖為典型預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)心電圖，既有預(yù)激綜合征表現(xiàn)又有心房顫動(dòng)特征。預(yù)激特征表現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)第5、10次，V4導(dǎo)聯(lián)第4、8、9次 QRS波群起始部δ波，絕大多數(shù)為寬QRS波群，基底部寬；房顫心電圖特征為全部導(dǎo)聯(lián)P波消失，R-R間期絕對(duì)不等。）

臨床上預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)病例風(fēng)險(xiǎn)性極高，應(yīng)盡快終止這種心動(dòng)過速?？梢赃x用靜脈胺碘酮或普羅帕酮，如果發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，立即使用直流電擊復(fù)律是個(gè)不錯(cuò)的選擇。心動(dòng)過速時(shí)禁用西地蘭、維拉帕米、倍它樂克等。

從根本上治療預(yù)激綜合征可以人為地切斷房室傳導(dǎo)旁道，目前主要采用有創(chuàng)的射頻消融（RF）方法。對(duì)預(yù)激曾經(jīng)合并快速性心律失常的患者，為防猝死發(fā)生，應(yīng)盡快實(shí)施導(dǎo)管消融方法已無爭(zhēng)議。但對(duì)無癥狀的預(yù)激綜合征是否需要RF治療，專家意見并不統(tǒng)一；建議對(duì)這類患者首先進(jìn)行評(píng)估、即危險(xiǎn)分層，然后根據(jù)預(yù)后再?zèng)Q定是否需要RF治療。危險(xiǎn)評(píng)估分無創(chuàng)方法（體表心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、藥物反應(yīng)及食管調(diào)搏等）與有創(chuàng)心內(nèi)電生理檢查（EPT）兩種。凡證明旁道前傳不應(yīng)期小于250毫秒或EPT陽性或有猝死家族史者均視為高?；颊撸瑧?yīng)盡快實(shí)施RF根治。如運(yùn)動(dòng)或心率增快時(shí)δ波消失、抗心律失常藥物使δ波消失、預(yù)激呈間歇性等均提示旁道前傳不應(yīng)期長(zhǎng)，危險(xiǎn)性小，可以保守治療。

【本講小結(jié)】

1.旁道的前傳功能得以表現(xiàn)，心電圖出現(xiàn)P-R間期短，有δ波、QRS波群基底部寬時(shí)稱顯性預(yù)激或完全預(yù)激。

2.雖然有旁道存在，但其無前傳功能，只有逆?zhèn)鞴δ軙r(shí)稱隱匿性旁道。其可參與窄RQS心動(dòng)過速形成。

3.有的房室旁道雖具有前傳功能，但平時(shí)得不到表現(xiàn)，但在某些病理情況下會(huì)形成寬QRS心動(dòng)過速。此稱隱性預(yù)激又稱潛在性預(yù)激。

4. 旁道參與的心動(dòng)過速主要有以下三種：順傳型房室折返性心動(dòng)過速、逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速、快速心室率的心房顫動(dòng)。

后兩種表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過速。尤其是后者，如不及時(shí)處理會(huì)有生命危險(xiǎn)。

5.對(duì)合并快速心律失常的預(yù)激綜合征首選導(dǎo)管消融根治；對(duì)無癥狀的預(yù)激綜合征應(yīng)首選對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果決定治療方法。

【思考題】

77.什么叫顯性預(yù)激？什么叫完全性預(yù)激？

78.什么叫隱性預(yù)激？什么叫隱匿性預(yù)激？

79. 旁道參與的窄QRS性心動(dòng)過速有何特點(diǎn)？

80. 旁道參與的寬QRS性心動(dòng)過速有何特點(diǎn)？

81. 旁道參與的心房顫動(dòng)有何特點(diǎn)？

82.預(yù)激綜合征合并房顫有何危害？處理原則是什么？

83.如何對(duì)預(yù)激綜合征進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？