2018 ACC/AHA/HRS指南解讀｜心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評估和管理

你到哪里去了呢 2018-12-14

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編者按：
2018年11月，美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)以及心律協(xié)會(HRS)共同發(fā)布了心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評估和管理指南，指南主要目的是為臨床醫(yī)師在管理心動過緩或與心動過緩有關(guān)的癥狀以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病時提供指導(dǎo)建議。
新指南概述了心動過緩或傳導(dǎo)疾病患者的臨床表現(xiàn)和臨床評估方法，重新定義了心動過緩，具體為心率低于50次/分鐘（與正常心率50~100次/分鐘相比），并指出心動過緩?fù)ǔ７譃槿悾焊]房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯（AV）和傳導(dǎo)障礙。
起搏在線特別將指南十大要點解讀如下：

心動過緩概述和評估

心動過緩的兩大原因

竇房結(jié)功能障礙
傳導(dǎo)延遲
1.房室傳導(dǎo)阻滯
2.束支阻滯（房室傳導(dǎo)保持1:1）

心動過緩的機(jī)制

關(guān)鍵信息 1

竇房結(jié)功能障礙主要與竇房結(jié)及其周圍心房組織的進(jìn)行性纖維化改變相關(guān)，呈年齡依賴性。引起竇房結(jié)和心房沖動形成和傳導(dǎo)異常

致心動過緩的藥物

癥狀性心動過緩

心動過緩的同時，出現(xiàn)與其直接相關(guān)的臨床癥狀，如黑朦暈厥，頭暈，乏力，活動耐量下降，意識模糊，心力衰竭等
主要機(jī)制為心動過緩所致的腦血流低灌注

指南定義的更新

竇性心動過緩：竇性心律<>
竇性停搏：PP大于3秒
變時性功能不全：廣義上定義為心率的增加不能達(dá)到滿足機(jī)體代謝需求的水平（運動時心率儲備小于預(yù)計值的80%）

臨床評估

睡眠呼吸評估和治療

關(guān)鍵信息 2

睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩相對常見，治療睡眠呼吸暫停不僅能減少心律失常的發(fā)作，還能帶來心血管獲益。如果存在夜間心動過緩，應(yīng)考慮篩查睡眠呼吸暫停。而夜間心動過緩本身并不是永久性起搏的指征

心電圖評估

無創(chuàng)心律監(jiān)測設(shè)備

影像學(xué)評估

關(guān)鍵信息 3

心電圖上有LBBB顯著增加潛在結(jié)構(gòu)性心臟病和左室收縮功能障礙的可能性。超聲心動圖通常是結(jié)構(gòu)性心臟病和左室收縮功能障礙最合適的初始篩查方法。

實驗室檢查評估

有創(chuàng)評估

竇房結(jié)功能障礙的管理

急性期治療
1.可逆性因素的處理
2.藥物治療
3.臨時起搏治療
永久起搏治療
起搏方式選擇

SND的急性期治療

常見致SND的可逆性原因
1.急性心肌梗死或心肌缺血
2.藥物（β受體阻滯劑，鈣拮抗劑等）
3.電解質(zhì)紊亂
4.高迷走神經(jīng)張力
5.甲減
6.低體溫
7.低氧血癥，酸中毒
8.感染

SND的急性期治療-藥物治療

SND的急性期治療-臨時起搏治療

SND的長期治療-處理原則

SND的長期治療-永久起搏治療

關(guān)鍵信息 4

對于竇房結(jié)功能障礙的永久性起搏適應(yīng)證，沒有最小心率或暫停持續(xù)時間的規(guī)定。確定癥狀與心動過緩之間明確的時間相關(guān)性非常重要。

SND的起搏方式選擇

心臟傳導(dǎo)延遲的管理

急性期治療
1.可逆性因素的處理
2.藥物治療
3.臨時起搏治療
永久起搏治療
起搏方式選擇

心臟傳導(dǎo)延遲

房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)
1.一度AVB
2.二度I型AVB和二度II型AVB
3.高度AVB
4.三度AVB
束支阻滯(房室傳導(dǎo)仍保持1:1)

AVB的急性期治療-可逆因素處理

AVB的急性期治療-藥物治療

AVB的急性期治療-臨時起搏治療

AVB的長期治療-永久起搏治療

關(guān)鍵信息 5

非可逆或生理原因引起的獲得性二度II型AVB、高度或三度AVB, 無論有無癥狀均建議植入永久起搏器。其他類型AVB，在無進(jìn)行性房室傳導(dǎo)異常的情況下，通常只有在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時才應(yīng)考慮植入永久起搏器

AVB的長期治療-永久起搏治療（續(xù)前）

AVB的起搏方式選擇-1

關(guān)鍵信息 6

LVEF 36%～50%的AVB患者，如果有永久起搏的指征，預(yù)計心室起搏比例＞40%，能夠提供更多生理性心室激動順序的技術(shù)（如心臟再同步化治療、希氏束起搏），在預(yù)防心衰方面優(yōu)于右心室起搏

AVB的起搏方式選擇-2

束支阻滯處理流程（房室傳導(dǎo)保持1:1）

特殊人群心動過緩的管理

特殊人群心動過緩

圍手術(shù)期人群

非心臟手術(shù)：
1.多為SND，僅有少數(shù)是AVB
2.高齡和低基礎(chǔ)心率是圍手術(shù)期心動過緩的危險因素

圍手術(shù)期人群

心臟手術(shù)：
1.常規(guī)植入臨時心外膜導(dǎo)線，縫于心室的心外膜，頭端留置于體外，可從體外直接拔除
2.術(shù)后需臨時起搏器工作的情況約0-24%，與手術(shù)類型、年齡、既往手術(shù)史、腎功能不全、房顫史等情況相關(guān)

CABG術(shù)后出現(xiàn)的心動過緩：2%-58%

AF外科術(shù)后出現(xiàn)的心動過緩：單中心研究表明瓣膜+AF外科術(shù)后11%的患者需要永久起搏治療

主動脈瓣置換術(shù)后永久起搏治療：3-8.5%

二尖瓣手術(shù)后永久起搏治療：1-9%

三尖瓣手術(shù)后永久起搏治療：1-9%

TAVR術(shù)后：新發(fā)LBBB高達(dá)19-55%,新發(fā)高度AVB達(dá)10%，預(yù)計50%的束支阻滯和高度AVB可恢復(fù)

關(guān)鍵信息 7

TAVR術(shù)后傳導(dǎo)延遲常見，本指南提出了術(shù)后監(jiān)測和永久起搏器植入的建議

外科心肌切除術(shù)后AVB：3-4%
酒精消融術(shù)后AVB：10-33%

成人先天性心臟病合并心動過緩

急性心肌梗死后心動過緩

癲癇患者

癲癇患者出現(xiàn)突發(fā)的心動過緩，常常與來源于顳葉的癲癇病灶有關(guān)，可引發(fā)竇性停搏和AVB1.一度AVB

評估室性心律失常風(fēng)險

共同決策

關(guān)鍵信息 8

對于有心動過緩和心臟起搏器植入指征的患者，本指南支持并強(qiáng)調(diào)共同決策和以患者為中心的管理。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)和患者的治療目標(biāo)及意愿進(jìn)行治療決策

關(guān)鍵信息 9

根據(jù)共同決策和知情同意/拒絕原則，具有決策能力的患者或其法定代理人有權(quán)拒絕或要求撤除起搏器，甚至是起搏器依賴的患者，這應(yīng)該被視為臨終關(guān)懷，而不是醫(yī)生協(xié)助的死亡。但是任何決策都很復(fù)雜，應(yīng)該涉及所有的利益相關(guān)者，并且始終是針對患者的。

停止起搏器治療

展望和方向

希氏束起搏目前是起搏治療領(lǐng)域的熱點，主要適用于心室起搏比例高的患者。然而希氏束起搏患者的長期預(yù)后仍有待大規(guī)模臨床研究驗證
心臟再同步化治療能否使LVEF＞35%的心衰患者獲益尚不明確
對AVB患者，希氏束起搏、心臟再同步化起搏以及其他旨在保護(hù)和提高左室功能的起搏治療策略的價值尚不清楚

對反射性暈厥患者的一過性心動過緩，起搏器治療的作用尚不明確
無導(dǎo)線起搏技術(shù)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，無導(dǎo)線起搏器在真實世界的應(yīng)用和對其他心臟植入器械的影響有待進(jìn)一步深入研究
在將來，起搏治療可能會向更為長期的、甚至終生的治療方向發(fā)展

關(guān)鍵信息 10

希氏束起搏，無導(dǎo)線起搏等新技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，而哪些患者人群能從新的起搏技術(shù)中獲益最大，尚需進(jìn)一步研究