冠脈夾層

zpyyzzhzzh 2018-12-14

展開全文

冠脈夾層（coronary dissection）分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性：指冠狀動脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預(yù)，自發(fā)地發(fā)生撕裂，形成內(nèi)膜下血腫，根據(jù)無內(nèi)膜破口分為兩型：1型有明顯的內(nèi)膜破口，造影示線狀透亮影；2型中膜夾層伴有血腫形成，無內(nèi)膜撕裂，造影不易發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性罕見，死亡率高。
繼發(fā)性常見于PCI過程中，PTCA的機(jī)制是利用球囊將病變處的斑塊內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜下或中膜形成夾層，管腔擴(kuò)大，尤其是在使用切割球囊時最容易發(fā)生，冠脈開口病變的再遇見新手使勁打造影劑造成人為冠脈夾層，瞬間造成冠脈崩潰，死在臺上給你看，所以說冠脈無小事，對于新手來說不要追求一下子就讓導(dǎo)管勾冠，在勾冠前，輕輕冒個煙，不但能確定冠脈口在哪里，同時看一看冠脈有沒有開口病變，不要吝嗇你哪一點造影劑，咱們不差錢，但是真出事了，可就真差錢了，指引導(dǎo)管硬度較大，為了提供強的支撐力，常常深插導(dǎo)致冠脈夾層，有時使用guidezilla也會造成夾層，尤其是患者合并糖尿病且血糖控制不佳的患者，血管基礎(chǔ)較差，稍微一動就出現(xiàn)夾層，在做CTO病變是使用CTO導(dǎo)絲最易導(dǎo)致夾層。
確診依賴于冠脈造影和IVUS.冠脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)：
造影表現(xiàn)：1.線狀影，斜行、螺旋形表現(xiàn)。2.造影劑滯留，真腔被擠壓。3.可見隨血流擺動的血管內(nèi)膜撕片；4.管腔節(jié)段型擴(kuò)張。
IVUS表現(xiàn)：新月形的組織斑塊及其后的環(huán)形無回聲區(qū)，可明確夾層存在。并可判斷其撕裂程度的大小，危險性。
造影時的偽像：造影劑注射劑力量太小造成造成造影劑劑量小出現(xiàn)低密度的透X區(qū)，常見于血管直徑變化較大及轉(zhuǎn)彎處發(fā)生。
PCI治療引起的夾層危險因素。
臨床因素：UA和AMI發(fā)生夾層的風(fēng)險最大。
冠脈解剖因素：1.冠脈成角＞45°。2.彌漫性病變3.鈣化病變4.偏心病變5.CTO;6.導(dǎo)絲穿破、指引導(dǎo)管深插等7.切割球囊的使用。

4.冠脈夾層的治療原則：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.介入治療：對于血管直徑＞2.5mm的夾層支架是首選。注意下面幾點：1.確定導(dǎo)絲在真腔2.從夾層的遠(yuǎn)端開始釋放支架，然后在處理近端；3.左主干和右冠近端的夾層可以先從近端植入支架；4冠狀竇發(fā)生的夾層及時停止手術(shù)按主動脈夾層處理。隨時做好CABG的準(zhǔn)備。

2.球囊擴(kuò)張：對于直徑＜2.5mm的血管可以用球囊給于長時間的擴(kuò)張通常壓力＜4atm,時間2-3分鐘。3.藥物治療：對于無明顯的缺血的癥狀和血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管直徑小于2.5mm冠脈夾層，單獨應(yīng)用藥物也能取得很好的療效。

3.抗凝、抗血小板治療；2.β-受體阻滯劑治療3.ACEI；4.溶栓藥物治療

4.CABG治療。

IVUS在診斷和治療中的作用巨大，有時單純造影不能確診，建議懷疑夾層的常規(guī)行IVUS檢查，尤其是在支架釋放之后。

冠脈夾層的分型及預(yù)后NHLBI

分型	定義	急性閉塞發(fā)生率
A	血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，造影劑排空大致正常	0%
B	平行的內(nèi)膜撕裂成雙腔，無明顯造影劑潴留或輕度排空延遲	3%
C	假腔形成伴造影劑排空延遲	10%
D	螺旋形夾層伴造影劑潴留	30%
E	新出現(xiàn)的持續(xù)造影劑充盈缺損	9%
F	冠狀動脈的完全閉塞	69%

A、B兩型為輕度夾層，極少發(fā)生缺血的并發(fā)癥，可不予處理；C-F為重度夾層，使AMI和CABG明顯增加。死亡率增加5-10倍。需要緊急處理。

左主干夾層NHLBI分型與實例。左側(cè)為NHLBI夾層分型（A～F型）的示意圖，右側(cè)為各型實例與發(fā)生率（修改自Eshtehardi P, et al. Am Heart J, 2010, 159:1147-53.） 36

NHLBI分型 1983年NHLBI根據(jù)冠狀動脈造影表現(xiàn)提出的夾層A～F分型能較好地預(yù)測圍術(shù)期急性閉塞風(fēng)險，也可用于IACD的分型（圖1）[18, 19]。該分型用于評估冠狀動脈局部血管閉塞風(fēng)險有較高價值，但由于其無法全面反映IACD冠狀動脈開口和主動脈夾層的情況，因而存在明顯的局限性。

圖3 Eshtehardi左主干夾層簡化分型箭頭所指處為夾層。Ⅰ型局限于左主干開口；Ⅱ型擴(kuò)展至主要分支（前降支和回旋支），呈“拉鏈”表現(xiàn)；C. Ⅲ型擴(kuò)展至主動脈根部（修改自Eshtehardi P, et al. Am Heart J, 2010, 159:1147-53.） 3

Eshtehardi簡化分型根據(jù)左主干開口夾層擴(kuò)展的范圍，Eshtehardi等[8]將左主干開口夾層分為三型（圖3）：Ⅰ型是指局限于左主干開口的夾層，對血流動力學(xué)無影響或無不良后果；Ⅱ型是指夾層擴(kuò)展至前降支和回旋支，可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至需要心肺復(fù)蘇治療；Ⅲ型是指夾層擴(kuò)展至主動脈根部，導(dǎo)致主動脈夾層，多伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，其院內(nèi)死亡率極高。Eshtehardi等通過38例左主干夾層的分析顯示，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇和住院死亡的發(fā)生率在Ⅰ型均為0，在Ⅱ型分別為38％、25％和0，在Ⅲ型均為100％。該分型方法同時考慮到了夾層前向與逆行擴(kuò)展，缺點是僅適用于左主干開口夾層，且其反映夾層擴(kuò)展的范圍與程度也不夠精確。

主動脈-冠狀動脈夾層處理的“4S”原則
Stable	l 保持情緒穩(wěn)定，慌亂非但于事無補，反而可導(dǎo)致判斷與操作失誤 l 已插入指引導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)絲者，應(yīng)確保其穩(wěn)定，防止患者因意識障礙抽搐而導(dǎo)致導(dǎo)管系統(tǒng)彈出，一旦貽誤處理時機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果 l 在補救性支架的同時，可積極采用藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)
Smart	l 頭腦要冷靜而靈活。若左主干夾層已累及LAD和LCX且瀕臨閉塞，術(shù)者應(yīng)“抓大放小”，選擇血流動力學(xué)意義更重要的血管優(yōu)先置入支架 l 常規(guī)或預(yù)防性主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）往往于事無補，甚至可能有害
Swift	l 盡快呼叫其他醫(yī)務(wù)人員，準(zhǔn)備臨時起搏、電復(fù)律、氣管插管與心肺復(fù)蘇等 l 與夾層“賽跑”應(yīng)分秒必爭，最好趕在“循環(huán)崩潰”前置入支架封閉夾層入口
Stent	l 對多數(shù)患者而言，在“第一時間”行補救性支架術(shù)是挽救生命的最佳選擇

自發(fā)夾層

冠狀動脈造影（PTCA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）和冠狀動脈CTA，是該疾病的主要診斷方法。

①冠狀動脈造影（PTCA）：是診斷自發(fā)性冠狀動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不但可以診斷夾層的存在，還可以準(zhǔn)確定位血管內(nèi)膜的破口位置，了解夾層的程度和范圍。

??冠狀動脈造影（PTCA），是診斷自發(fā)性冠狀動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

②血管內(nèi)超聲（IVUS）：能夠清楚顯示血管橫斷面圖像，定位血管內(nèi)膜破口，鑒別真假腔，了解夾層的范圍、程度，而且可以確定形成夾層的病因以及有無血栓等，彌補了冠狀動脈造影的不足。

病變發(fā)生部位，在血管內(nèi)超聲（IVUS）與冠狀動脈造影（PTCA）中的對比

③冠狀動脈CTA：操作相對簡單，風(fēng)險較低，可以較為清晰發(fā)現(xiàn)夾層的位置，對于存在冠狀動脈造影禁忌癥或?qū)υ摬僮黠L(fēng)險過于擔(dān)憂的患者可作為首選方法，其敏感度可達(dá)99％，特異性可達(dá)96％，還可以為隨訪提供依據(jù)，動態(tài)觀察夾層有無變化。

箭頭所指部位為壁內(nèi)血腫和內(nèi)膜撕裂片，且血管無動脈粥樣硬化表現(xiàn)